Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или) земельных
участков, государственная собственность на
которые не разграничена, земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности,
и земельных участков, находящихся в
частной собственности"

                                 РАСПИСКА                                

                         в получении  документов                         

           Администрация Пичаевского района Тамбовской области

     Мною, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (должность сотрудника,  принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя _____________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) представителя заявителя __________________

________________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел.: ____________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О.  (последнее  при  наличии) заявителя,  подпись -  если  заявление

                      подано лично в Администрацию)

"____" ________________ 20 ___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

           (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

"____" ________________ 20 ___ г.

Время: ______ ч. _______ мин.