Приложение 1. Запрос о предоставлении сведений из государственных информационных систем обеспечения градостроительной деятельности

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений, документов и материалов,
содержащихся в государственных информационных
системах обеспечения градостроительной деятельности"

		В администрацию (наименование муниципального образования) ____________________________________ Заявитель ___________________________________ (для физических лиц: фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя; для юридических лиц: наименование заявителя) ____________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физических лиц) ____________________________________ ОГРН/ИНН для юридических лиц) ____________________________________ (почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем) ____________________________________ (место жительства - для физических лиц; место нахождения - для юридических лиц) ____________________________________ телефон для связи
ЗАПРОС о предоставлении сведений из государственных информационных систем обеспечения градостроительной деятельности
В предоставляемую информацию включить следующие сведения (копии документов, материалов): __________________________ ___________________________________________ (перечислить запрашиваемые документы: справка по разделу (-ам) для указанного объекта, земельного участка и (или) наименование запрашиваемых копий документов) Формат предоставления сведений, материалов (копий документов): _______________________________________________________________________ (на электронном и (или) бумажном носителе в текстовой и (или) графической форме) Способ доставки сведений ГИСОГД: _______________________________________________________________________ через Администрацию (наименование муниципального образования). К запросу прилагаются: 1. Схема с границами территории, по которой запрашивается информация (при необходимости). 2. Платежное поручение об оплате муниципальной услуги (по инициативе заявителя). _______________________________________________________________________ (иные документы, при необходимости)
Заявитель:
Для юридических лиц:	Для физических лиц:
Юридический адрес:	Почтовый адрес:
Почтовый адрес:	Документ, удостоверяющий личность: наименование __________________, серия ____________, номер ___________, выдан _____________________
ИНН:	ИНН:
ОГРН:	Контактный телефон:
КПП:	Адрес электронной почты:
Контактный телефон:	Я даю свое согласие Администрации (наименование муниципального образования) на передачу, обработку и хранение моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".
Факс:
Адрес электронной почты:
	________________ (личная подпись)		___________________ (ф.и.о.)
______________________________ (личная подпись)	___________________________________ (ф.и.о., для организаций - наименование должности руководителя) "___" _________________ 20___ г.

Дата __________________

Подпись заявителя ___________________