Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета по
социальной политике Санкт-Петербурга
от 10 января 2023 года N 2-р

В администрацию

района

Заявление принято:

(наименование района)

(дата)

Санкт-Петербурга

и зарегистрировано под N

от

,

(фамилия, имя, отчество супруга)

Специалист

дата рождения

,

адрес регистрации по месту жительства

в Санкт-Петербурге:

номер телефона

документ, удостоверяющий личность

: серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес эл. почты (при наличии)

от

,

(фамилия, имя, отчество супруга)

дата рождения

,

адрес регистрации по месту жительства

в Санкт-Петербурге:

номер телефона

документ, удостоверяющий личность

: серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес эл. почты (при наличии)

Сведения о представителе (в случае представления заявления представителем супругов)

(фамилия, имя, отчество представителя супруга/супругов)

адрес регистрации по месту жительства

в Санкт-Петербурге:

номер телефона

документ, удостоверяющий личность

: серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес эл. почты (при наличии)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя

(кем, когда выдан)

Заявление о предоставлении единовременной выплаты семейной паре к юбилею супружеской жизни

В соответствии со статьей 117-3 главы 33-1 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.04.2012 N 350 "О единовременных выплатах семейным парам к юбилеям их супружеской жизни" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" просим установить единовременную выплату в связи с

юбилеем супружеской жизни и

(50-летием, 60-летием, 70-летием - необходимо вписать)

перечислить ее

.

(наименование кредитной организации, N лицевого счета, адрес отделения федеральной почтовой связи по месту жительства одного из супругов)

К заявлению прилагаются:

1. Свидетельство о заключении брака (оригинал)(1)

2.

3.

.

4.

5.

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых необоснованно (излишне) выплачена единовременная выплата, обязуюсь в течение 45 дней со дня принятия администрацией района Санкт-Петербурга решения о возврате необоснованно (излишне) выплаченной суммы единовременной выплаты возвратить денежные средства. Разъяснено, что, если необоснованно (излишне) выплаченная сумма единовременной выплаты не возвращена в указанный в решении администрации района Санкт-Петербурга срок, администрацией района Санкт-Петербурга будет направлено в суд соответствующее исковое заявление. Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены. Результат предоставления государственной услуги прошу выдать (направить) (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

по почте.

в структурном подразделении МФЦ

района

Санкт-Петербурга по адресу:

(2)

в электронной форме посредством Портала "Государственные и муниципальные

услуги (функции) в Санкт-Петербурге".(3)

Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять (нужное отметить)(4):

посредством уведомления по электронной почте.

посредством смс-оповещения

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении

"Государственные и муниципальные услуги в Санкт-Петербурге".

посредством уведомления в социальных сетях.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - - - - - -- - -

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении единовременной выплаты семейной паре к юбилею супружеской жизни и документов (выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

-----------------------------

⁽¹⁾ _{В случае не предоставления свидетельства о заключении брака заявителями указывается: номер записи акта гражданского состояния; дата составления записи акта гражданского состояния; полное наименование органа ЗАГС, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния; сведения о субъекте Российской Федерации, где зарегистрирован акт гражданского состояния.}

⁽²⁾ _{Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.}

⁽³⁾ _{Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ.}

⁽⁴⁾ _{Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством Портала либо через МФЦ.}