Приложение N 1. Формы заявлений о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по образованию
от 30.12.2022 N 2764-р

                                                                  Форма 1

                                                    (для юридических лиц)

                                     в Комитет по образованию

                                     ___________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                                Заявление

 о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

     Прошу предоставить ___________________ (далее - соискатель лицензии)

                (полное наименование юридического лица)

лицензию на осуществление образовательной деятельности (далее - лицензия)

по следующим видам образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования	Наименование деятельности по реализации образовательных программ
1	2	3
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Уровень образования	Специальность, профессия		Присваиваемые по специальностям, профессиям квалификации, квалификационные разряды, классы, категории по профессии рабочего или должности служащего			Наименование деятельности по реализации образовательных программ
		код	наименование	код (при наличии)	наименование	разряды, классы, категории (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2

Профессиональное обучение
N п/п	Присваиваемые по профессии рабочего, должности служащего квалификации, квалификационные разряды, классы, категории по профессии рабочего или должности служащего			Наименование деятельности по реализации образовательных программ
	код (при наличии)	наименование	разряды, классы, категории (при наличии)
1	2	3	4	5
1
2

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования	Наименование деятельности по реализации образовательных программ
1	2	3
1
2

сокращенное наименование (в случае, если имеется) юридического лица:____;

фирменное наименование (в случае, если имеется) юридического лица: _____;

организационно-правовая форма юридического лица: _______________________;

адрес места нахождения юридического лица: ______________________________;

адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

_____________________________________________________________________;(1)

          (с указанием иных данных (при наличии), которые позволяют

   идентифицировать место осуществления образовательной деятельности и

  которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу

                  либо вместо него при его отсутствии)

государственный  регистрационный  номер  записи о  создании  юридического

лица: __________________________________________________________________;

данные  документа,  подтверждающего  факт внесения сведений о юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц: __________________;

идентификационный номер налогоплательщика: _____________________________;

данные  документа  о  постановке  соискателя лицензии на учет в налоговом

органе: ________________________________________________________________;

адрес электронной почты юридического лица: _____________________________;

номера телефона юридического лица:______________________________________

     Прошу предоставить ______________________________________________(2)

                        (полное наименование филиала юридического лица)

лицензию   на  осуществление   образовательной    деятельности   (далее -

лицензия) по следующим видам образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования	Наименование деятельности по реализации образовательных программ
1	2	3
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Уровень образования	Специальность, профессия		Присваиваемые по специальностям, профессиям квалификации, квалификационные разряды, классы, категории по профессии рабочего или должности служащего			Наименование деятельности по реализации образовательных программ
		код	наименование	код (при наличии)	наименование	разряды, классы, категории (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2

Профессиональное обучение
N п/п	Присваиваемые по профессии рабочего, должности служащего квалификации, квалификационные разряды, классы, категории по профессии рабочего или должности служащего			Наименование деятельности по реализации образовательных программ
	код (при наличии)	наименование	разряды, классы, категории (при наличии)
1	2	3	4	5
1
2

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования	Наименование деятельности по реализации образовательных программ
1	2	3
1
2

     Полное наименование филиала юридического лица: ____________________;

сокращенное  наименование (в случае, если имеется)  филиала  юридического

лица: __________________________________________________________________;

адрес места нахождения филиала юридического лица:_______________________;

адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

________________________________________________________________________;

        (с указанием иных данных (при наличии), которые позволяют

   идентифицировать место осуществления образовательной деятельности и

  которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу

                  либо вместо него при его отсутствии)

номера телефона филиала юридического лица: _____________________________.

     Государственная пошлина уплачена соискателем лицензии "__" ____ _ г.

в размере ___________________ рублей, уникальный идентификатор начисления

(УИН) __________________(3)

     Прошу     направлять    информацию   по    вопросам   лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме ________.

                                                 (да/нет)

     Прошу   направить  выписку   из   реестра  лицензий на осуществление

образовательной деятельности одновременно  с направлением  уведомления  о

предоставлении лицензии: ________.

                          (да/нет)

     Прошу   предоставить   лицензию   на  осуществление  образовательной

деятельности  на  те  виды  образования,  уровни образования,  профессии,

специальности, подвиды  дополнительного  образования, в отношении которых

соответствие    соискателя   лицензии   лицензионным   требованиям   было

подтверждено в ходе документарной оценки: ________.

                                          (да/нет)

Дата заполнения "___" ________ 20___г.

________________________ _______________________ ________________________

(должность руководителя   (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

соискателя лицензии или  соискателя лицензии или        (при наличии)

  иного лица, имеющего     иного лица, имеющего   руководителя соискателя

    право действовать       право действовать        лицензии или иного

 от имени соискателя )     от имени соискателя     лица, имеющего право

       лицензии                 лицензии)             действовать от

                                                      имени соискателя

                                                         лицензии)

М.П.

(при наличии)

-----------------------------

     (1)  Не  указываются   адреса   мест  осуществления  образовательной

деятельности, используемые при сетевой форме  реализации  образовательных

программ, места проведения практики, практической подготовки обучающихся,

государственной итоговой аттестации.

     (2) Заполняется по каждому филиалу отдельно (при наличии филиалов).

     (3)  Сведения  могут  быть  представлены   соискателем   лицензии по

собственной инициативе.

-----------------------------

                                                                  Форма 2

                                    (для индивидуальных предпринимателей)

                                     в Комитет по образованию

                                     ___________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                                Заявление

 о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

     Прошу предоставить индивидуальному предпринимателю _________________

                       (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество)

(далее - соискатель лицензии), планирующему осуществлять  образовательную

деятельность  с  привлечением  педагогических  работников,    лицензию на

осуществление  образовательной  деятельности  (далее   -     лицензия) по

следующим видам образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования	Наименование деятельности по реализации образовательных программ
1	2	3
1
2

Профессиональное обучение
N п/п	Присваиваемые по профессии рабочего, должности служащего квалификации, квалификационные разряды, классы, категории по профессии рабочего или должности служащего			Наименование деятельности по реализации образовательных программ
	код (при наличии)	наименование	разряды, классы, категории (при наличии)
1	2	3	4	5
1
2

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования	Наименование деятельности по реализации образовательных программ
1	2	3
1
2

адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ________________;

адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

_____________________________________________________________________;(1)

        (с указанием иных данных (при наличии), которые позволяют

   идентифицировать место осуществления образовательной деятельности и

  которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу

                  либо вместо него при его отсутствии)

данные     документа,     удостоверяющего     личность    индивидуального

предпринимателя: _______________________________________________________;

государственный     регистрационный    номер   записи   о государственной

регистрации  индивидуального предпринимателя: __________________________;

идентификационный номер налогоплательщика: _____________________________;

данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения    сведений    об

индивидуальном    предпринимателе   в   единый государственный     реестр

индивидуальных предпринимателей: _______________________________________;

адрес электронной почты индивидуального предпринимателя: _______________;

номер телефона индивидуального предпринимателя: ________________________.

     Государственная пошлина уплачена соискателем лицензии "__" ____ _ г.

в размере ___________________ рублей, уникальный идентификатор начисления

(УИН) __________________(2)

     Прошу     направлять    информацию   по    вопросам   лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме ________.

                                                 (да/нет)

     Прошу   направить  выписку   из   реестра  лицензий на осуществление

образовательной деятельности одновременно  с направлением  уведомления  о

предоставлении лицензии: ________.

                          (да/нет)

     Прошу  предоставить  лицензию   на   осуществление   образовательной

деятельности на  те  виды  образования,  уровни  образования,  профессии,

подвиды дополнительного образования,  в  отношении  которых  соответствие

соискателя лицензии лицензионным требованиям  было  подтверждено  в  ходе

документарной оценки: ________.

                      (да/нет)

Дата заполнения "___" ________ 20___г.

________________________           ______________________________________

подпись индивидуального             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

   предпринимателя)                    индивидуального предпринимателя)

     М.П.

(при наличии)

-----------------------------

     (1)  Не  указываются   адреса   мест  осуществления  образовательной

деятельности, используемые при сетевой форме  реализации  образовательных

программ, места проведения практики, практической подготовки обучающихся,

государственной итоговой аттестации.

     (2)  Сведения  могут  быть  представлены   соискателем   лицензии по

собственной инициативе.

-----------------------------