Приложение N 1. Заявление о выдаче жилищного сертификата для получения единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от "30" декабря 2022 года N 1081

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Калининградской области

Заявление
о выдаче жилищного сертификата для получения единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения

____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

1. Должность и место работы, _______________________________________

                               (наименование занимаемой должности,

____________________________________________________________________

             полное наименование медицинской организации

____________________________________________________________________

             в соответствии с учредительными документами)

2. Дата рождения ___________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

3. Место рождения __________________________________________________

                             (республика, край, область,

____________________________________________________________________

                           населенный пункт)

4. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                      (наименование, номер и серия

____________________________________________________________________

                   документа, кем и когда выдан)

5. Страховой    номер   индивидуального   лицевого   счета   (СНИЛС)

(при наличии) ______________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Сведения о месте жительства _____________________________________

                                   (почтовый индекс, наименование

                                         субъекта РФ, района,

____________________________________________________________________

    города, иного населенного пункта, улицы; номер дома, корпуса,

                квартиры на основании записи в документе,

____________________________________________________________________

       удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем

                  регистрацию по месту жительства

____________________________________________________________________

          (если предъявлен не паспорт, а иной документ,

          удостоверяющий личность), контактный телефон)

7. Состав семьи

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Пол	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (номер, серия, кем и когда выдано (номер, дата и место выдачи)	Число, месяц, год и место рождения	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

Прошу выдать мне жилищный  сертификат  для  получения единовременной

денежной выплаты на приобретение жилого помещения.

Жилищный сертификат для получения единовременной денежной выплаты на

приобретение жилого помещения ранее ________________________________

                                       (не выдавался, выдавался -

                                             указать нужное)

Неисполненных обязательств по договору о целевом обучении,

заключенному с Министерством здравоохранения _______________________

                                              (не имею/указать дату

                                                 и номер договора,

                                           обязательства по которому

                                                   не исполнены)

Способ получения жилищного сертификата:

лично

по почте

.

Жилищный сертификат прошу направить по адресу: _____________________

                                         (почтовый адрес получателя)

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Отметка о предоставлении ("+", "-")
1	документы, удостоверяющие личность мою и членов моей семьи (оригиналы и копии);
2	документы, подтверждающие мои родственные отношения и лиц, указанных в качестве членов моей семьи (свидетельства о заключении брака, о рождении детей) (оригиналы и копии);
3	трудовой договор с медицинской организацией о назначении на должность, включенную в реестр (оригинал и копия);
4	трудовая книжка (или основная информация о трудовой деятельности и трудовом стаже, формируемая работодателем в соответствии со статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации) (оригинал и копия);
5	страховое свидетельство государственного пенсионного страхования (оригинал и копия);
6	копия финансового лицевого счета, действительная в течение 30 календарных дней с даты выдачи, заверенная организацией (индивидуальным предпринимателем), осуществляющей управление многоквартирным жилым домом;
7	документ, подтверждающий место жительства заявителя на территории Калининградской области (решение суда, договор аренды (найма) жилого помещения) (для лиц, не имеющих регистрации по месту жительства);
8	согласие на обработку персональных данных медицинского работника и членов его семьи;
9	решение о признании помещения жилым помещением, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания граждан, а также многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, принятого органом исполнительной власти или органом местного самоуправления Калининградской области.

Подтверждаю, что сведения, представленные мной, точны

и исчерпывающи, и осознаю, что за представление ложных сведений несу

ответственность в соответствии с действующим законодательством

Российской Федерации.

    "___" __________ 20___ г. _________________/____________________

                             (подпись заявителя)    (расшифровка)

Данные,    указанные   в   заявлении,   соответствуют представленным

документам. Копии представленных  документов  сверены с оригиналами,

соответствуют им.

Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы ___________________________________________________

                          (регистрационный номер заявления)

Оригиналы документов в количестве _____ штук возвращены заявителю.

    "___" __________ 20___ г. _________________/____________________

                             (подпись заявителя)    (расшифровка)

Принял

    "___" __________ 20___ г. _________________/____________________

                            (подпись специалиста)   (расшифровка)