Приложение 1

Приложение 1
к дополнительному соглашению N 4
к Соглашению от 18 апреля 2018 г. N 01
между министерством транспорта и
дорожного хозяйства Краснодарского края
и министерством строительства,
транспорта, жилищно-коммунального и
дорожного хозяйства Республики Адыгея
об организации регулярных перевозок
пассажиров и багажа автомобильным
транспортом и городским наземным
электрическим транспортом по смежным
межрегиональным маршрутам регулярных
перевозок между Краснодарским краем
Республикой Адыгея
от 07.04.2021 N 4)

"Приложение 1
к Соглашению
от 18 апреля 2018 г. N 01
(в редакции Соглашения
между министерством транспорта и
дорожного хозяйства Краснодарского края
и министерством строительства,
транспорта, жилищно-коммунального и
дорожного хозяйства Республики Адыгея
об организации регулярных перевозок
пассажиров и багажа автомобильным
транспортом и городским наземным
электрическим транспортом по смежным
межрегиональным маршрутам регулярных
перевозок между Краснодарским краем и
Республикой Адыгея
от 07.04.2021 N 4)

                          Форма заявления 

              об установлении или изменении смежного 

          межрегионального маршрута регулярных перевозок

                                     В ___________________________

                                     _____________________________

                                     (наименование уполномоченного

                                     органа исполнительной власти)

                              Заявление 

              об установлении или изменении смежного 

          межрегионального маршрута регулярных перевозок*

     1. Заявитель(и):

N п/п	Наименование (Ф.И.О.)	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии (при наличии)	Почтовый адрес	Контактный телефон
1	2	3	4	5	6

     Прошу рассмотреть возможность установления/изменения (нужное

подчеркнуть) смежного межрегионального маршрута регулярных

перевозок:

________________________ - _______________________ рег. N ________

(начальный остановочный    (конечный остановочный

       пункт)                      пункт)

     2. Обоснование установления или изменения смежного маршрута

регулярных перевозок (необходимость установления или изменения,

пассажиропоток и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     3. Протяженность маршрута:

в прямом направлении ___________ км;

в обратном направлении _____________ км.

     4. Сведения об остановочных пунктах:

N п/п	Наименование	Место нахождения	Владелец остановочного пункта
1	2	3	4

     5. Наименования улиц и автомобильных дорог, по которым

предполагается движение транспортных средств между остановочными

пунктами:

     5.1. В прямом направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3

     5.2. В обратном направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3

     6. Транспортные средства:

N п/п	Класс	Максимальное количество	Габаритные и весовые параметры			Экологические характеристики	Возрастные характерно тики
			максимальная высота, м.	максимальная ширина, м.	полная масса, т.
1	2	3	4	5	6	7	8

     7. Планируемое расписание для каждого остановочного пункта:

Наименование остановочного пункта	Регистрационный номер остановочного пункта	Дни прибытия (отправления)	Прибытие, час:мин	Стоянка, мин	Отправление, час:мин
1	2	3	4	5	6
Прямое направление
Обратное направление

период обслуживания: с ___________ по _______________;

_____________________________

* _{в случае, если заявление представляется в связи с установлением смежного межрегионального маршрута регулярных перевозок, то заполняются все пункты заявления. Если заявление представляется в связи с изменением смежного межрегионального маршрута регулярных перевозок, то допускается заполнение только тех пунктов заявления, которые включают соответствующие изменения.}

_____________________________

______________/ _______________________________/  __________________/

   (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

     Я,_________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

проживающий по адресу:__________________________________________________,

в_______________________________________________________________________,

                     (адрес субъекта персональных данных)

паспорт___________________, серия_____________, номер______________,

выдан____________________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

     свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным  лицам  министерства   транспорта   и   дорожного   хозяйства

Краснодарского   края   или   министерства   строительства,   транспорта,

жилищно-коммунального  и  дорожного  хозяйства   Республики     Адыгея на

обработку  (любое   действие   (операцию)   или     совокупность действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество (при наличии);

     номер контактного телефона;

     идентификационный номер налогоплательщика;

     почтовый адрес;

     номер и дата выдачи лицензии (при наличии).

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для  их   обработки в

целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской

Федерации в сфере отношений, связанных  с  установлением  или  изменением

смежного межрегионального маршрута регулярных перевозок.

     Я ознакомлен(а), что:

     1) согласие  на  обработку  персональных  данных  действует   с даты

подписания настоящего согласия  до  момента  установления  или  изменения

смежного межрегионального маршрута регулярных перевозок либо  до  момента

отказа в установлении или изменении  смежного  межрегионального  маршрута

регулярных перевозок;

     2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано  на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3) в  случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных,

министерство транспорта и дорожного  хозяйства  Краснодарского  края  или

министерство строительства, транспорта, жилищно-коммунального и дорожного

хозяйства Республики  Адыгея  вправе  продолжить  обработку  персональных

данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6,

части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального  закона  от

27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";

     4)   после   момента    установления    или       изменения смежного

межрегионального маршрута регулярных перевозок либо после момента  отказа

в  установлении  или   изменении   смежного   межрегионального   маршрута

регулярных  перевозок  персональные  данные   хранятся   в   министерстве

транспорта и дорожного хозяйства Краснодарского края или  в  министерстве

строительства, транспорта, жилищно-коммунального  и  дорожного  хозяйства

Республики Адыгея в течение срока хранения  документов,  предусмотренного

законодательством Российской Федерации;

     5) персональные данные, предоставляемые  в  отношении  третьих  лиц,

будут  обрабатываться  только  в   целях   осуществления   и   выполнения

возложенных  законодательством  Российской  Федерации   на   министерство

транспорта и дорожного хозяйства  Краснодарского  края  или  министерство

строительства, транспорта, жилищно-коммунального  и  дорожного  хозяйства

Республики Адыгея, полномочий и обязанностей.

     Субъект персональных данных: I (подпись)

     (Ф.И.О) ".

          "Сторона-1"                         "Сторона-2"

   Министерство транспорта            Министерство строительства,

    и дорожного хозяйства         транспорта, жилищно-коммунального

    Краснодарского края                 и дорожного хозяйства

 350014, Краснодарский край,              Республики Адыгея

г. Краснодар, ул. Красная, 35         385000, Республика Адыгея,

    тел: (861)99-25-700                г. Майкоп, ул. Ленина, 40

  (факс): (861) 99-25-707             тел. /факс: 7 (8772) 52-52-87

   Министр А.Л. Переверзев              Министр В.Н. Картамышев