Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
от 27.12.2022 г. N 01-05/1-1002

                                      Руководителю уполномоченного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего  или недееспособного лица выплату финансовой помощи в

связи  с  утратой  имущества  первой  необходимости  в связи с нарушением

условий    жизнедеятельности    в  результате  чрезвычайной  ситуации  на

территории:

_________________________________________________________________________

                 (наименование субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                              (причина утраты)

________________________________________________________________________.

                              (дата утраты)

Сведения о законном представителе:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения:  _________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего  личность (номер, серия   паспорта, кем

выдан, дата выдачи, код подразделения): _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания (заполняется в случае  несоответствия

с адресом места жительства) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Сведения о несовершеннолетнем ребенке / подопечном / опекаемом (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия и номер: __________________________________________________________

Номер и дата

актовой

записи: _________________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Код подразделения: ______________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о рождении / свидетельства  о рождении, выданного   компетентным

органом иностранного государства

Номер и дата актовой записи / Серия и номер свидетельства (в случае, если

актовая запись составлена компетентным органом иностранного государства):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата записи: ____________________________________________________________

Место государственной регистрации актовой записи о рождении: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  документе   об   установлении опеки / попечительства (нужное

подчеркнуть):

Номер: __________________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Наименование органа: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения о несовершеннолетнем ребенке / подопечном / опекаемом (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия и номер: __________________________________________________________

Номер и дата

актовой

записи: _________________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Код подразделения: ______________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о рождении / свидетельства  о рождении, выданного   компетентным

органом иностранного государства

Номер и дата актовой записи / Серия и номер свидетельства (в случае, если

актовая запись Составлена компетентным органом иностранного государства):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата записи: ____________________________________________________________

Место государственной регистрации актовой записи о рождении: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о документе   об   установлении   опеки / попечительства (нужное

подчеркнуть):

Номер: __________________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование органа: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой

связи (нужное подчеркнуть)

Контактные данные заявителя:       ______________________________________

Телефон:                           ______________________________________

Банковские реквизиты для выплаты (заполняются   в   случае, если   способ

получения выплаты через кредитные

организации):                      ______________________________________

Наименование кредитной

организации:                       ______________________________________

БИК:                               ______________________________________

Корреспондентский счет:            ______________________________________

Лицевой счет:                      ______________________________________

Адрес места получения выплаты (заполняется в случае, если способ получения

выплаты через организации почтовой связи):

/-\

\-/ По адресу места жительства

/-\

\-/ По адресу фактического проживания

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае, если адрес места получения выплаты не является ни

            местом жительства, ни местом фактического проживания)

"___" ____________ г.    ___________________   _________________________

          (дата)              (подпись)           (фамилия, инициалы)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ____________ г.    ___________________   _________________________

          (дата)              (подпись)           (фамилия, инициалы)