Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
от 27.12.2022 г. N 01-05/1-1002

                                      Руководителю уполномоченного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего  или недееспособного лица выплату финансовой помощи в

связи  с  утратой  имущества  первой  необходимости  в связи с нарушением

условий    жизнедеятельности    в  результате  чрезвычайной  ситуации  на

территории:

_________________________________________________________________________

                 (наименование субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                              (причина утраты)

________________________________________________________________________.

                              (дата утраты)

Сведения о законном представителе:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения:  _________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего  личность (номер, серия   паспорта, кем

выдан, дата выдачи, код подразделения): _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания (заполняется в случае  несоответствия

с адресом места жительства) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Сведения о несовершеннолетнем ребенке / подопечном / опекаемом (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия и номер: __________________________________________________________

Номер и дата

актовой

записи: _________________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Код подразделения: ______________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о рождении / свидетельства  о рождении, выданного   компетентным

органом иностранного государства

Номер и дата актовой записи / Серия и номер свидетельства (в случае, если

актовая запись составлена компетентным органом иностранного государства):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата записи: ____________________________________________________________

Место государственной регистрации актовой записи о рождении: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  документе   об   установлении опеки / попечительства (нужное

подчеркнуть):

Номер: __________________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Наименование органа: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения о несовершеннолетнем ребенке / подопечном / опекаемом (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия и номер: __________________________________________________________

Номер и дата

актовой

записи: _________________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Код подразделения: ______________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о рождении / свидетельства  о рождении, выданного   компетентным

органом иностранного государства

Номер и дата актовой записи / Серия и номер свидетельства (в случае, если

актовая запись Составлена компетентным органом иностранного государства):

_________________________________________________________________________

_____________________________________________