Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги

В управление образования администрации

Ростовского муниципального района

Заявление

Прошу поставить моего ребенка в очередь на зачисление в образовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу дошкольного образования.

Сведения о ребенке:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Пол
Дата рождения
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка:
Серия
Номер
Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания ребенка)
Наличие льгот (дата и N подтверждающего документа)
Сведения о желаемых учреждениях и специфике групп:
Желаемая дата зачисления
Желаемые учреждения
Вид дошкольной группы (нужное подчеркнуть)	общеразвивающая, компенсирующая
Реквизиты документа, подтверждающие необходимость группы (для компенсирующей группы)
Специальные потребности (обучение по адаптированной образовательной программе, создание специальных условий)	(нужное подчеркнуть) да (нет)
Язык образования
Режим пребывания (нужное подчеркнуть)	полного дня (12 час.), сокращенного дня (8 - 10,5 час.), кратковременного пребывания (3 - 5 час.)
Наличие братьев/сестер (Ф.И.О. брата/сестры, название ДОУ)
Сведения о заявителе:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность:
Тип документа
Серия (при наличии)
Номер
Орган, выдавший документ
Дата выдачи
Контактные данные:
Телефон
Адрес электронной почты

Даю свое согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных моего ребенка, необходимых для получения услуги, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью осуществления обучения и воспитания, обеспечения охраны здоровья и создания благоприятных условий для развития личности, информационного обеспечения управления учреждением. Я подтверждаю, что действую свободно по своей воле и в интересах ребенка, законным представителем которого являюсь. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

___________________ _______________ ___________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)