Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 05.11.2019 N 4039

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
гражданам для индивидуального

жилищного строительства, садоводства"

В администрацию г. Дзержинска
от __________________________________
_____________________________________
паспорт: ____________________________
_____________________________________
_____________________________________
проживающего(ей) по адресу: _________
_____________________________________
_____________________________________
тел. ________________________________
почтовый адрес и (или) адрес
электронной почты ___________________

Заявление

Прошу предоставить земельный участок, кадастровый номер

52:21:0000__________________________________________________________________________,

на праве ____________________________________________________________________________

собственности либо аренды (указать срок аренды)

для ________________________________________________________________________________,

индивидуального жилищного строительства, садоводства

____________________________________________________________________________________

(основание предоставления земельного участка без проведения торгов, предусмотренное п. 10 ч. 2 ст. 39.3, п. 14, 15 ч. 2 ст. 39.6 Земельного кодекса РФ)

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (при наличии): __________________________________________________________________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (при наличии): ______________________________________________________________________________

Приложение:

1)

2)

	Заявитель
			(подпись)		(расшифровка)		(дата)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий администрации города Дзержинска (пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск) и Комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Дзержинска (б-р Правды, 2, г. Дзержинск) по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков гражданам для индивидуального жилищного строительства, садоводства".

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

	Подпись
			(расшифровка подписи)

Дата __________