Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 23 июля 2018 г. N 2993

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление земельных участков
гражданам для индивидуального жилищного строительства,
садоводства и дачного хозяйства"

В администрацию г. Дзержинска
от ___________________________________
______________________________________
паспорт: _____________________________
______________________________________
______________________________________
проживающего(ей) по адресу: __________
______________________________________
______________________________________
тел. _________________________________
почтовый адрес и (или) адрес
электронной почты ____________________

Заявление

Прошу предоставить земельный участок, кадастровый номер 52:21:0000____________,

на праве ___________________________________________________________________

собственности либо аренды (указать срок аренды)

для _______________________________________________________________________.

индивидуального жилищного строительства, садоводства или дачного хозяйства

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (при наличии)

______________________________________________________________________________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (при наличии)

__________________________________________________________________________.

Приложение:

1)

2)

	Заявитель
			(подпись)		(расшифровка)		(дата)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий Администрации города Дзержинска (пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск) и Комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Дзержинска (б-р Правды, 2, г. Дзержинск) по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков гражданам для индивидуального жилищного строительства, садоводства и дачного хозяйства".

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

	Подпись
			(расшифровка подписи)

Дата _________________