Приложение 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение 4

УТВЕРЖДЕНО

приказом министерства образования,
науки и молодежной политики
Краснодарского края
от 27.12.2022 г. N 3360

                                           Министерство образования,

                                           науки и молодежной политики

                                           Краснодарского края

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя)

 Прошу внести изменения в реестр лицензий

_____________________________________________________________________

       (указать регистрационный номер лицензии, дату

          предоставления лицензии, наименование

              органа, выдавшего лицензию)

в связи _________________________________________________________(1*)

                     ((указать основание внесения изменений)

Лицензиат ___________________________________________________________

                 (фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                   отчество индивидуального предпринимателя;

                  новые сведения о лицензиате и данные документа,

                    подтверждающего факт внесения соответствующих

                изменений в ЕГРИП (указать в случае изменения

                 фамилии, имени или (в случае, если имеется)

                   отчества индивидуального предпринимателя)

 Адрес места жительства

______________________________________________________________________

    (адрес регистрации в соответствии с документом,

      удостоверяющим личность; фактический адрес проживания,

              с указанием индекса; новые сведения о месте

             жительства лицензиата и данные документа,

            подтверждающего факт внесения соответствующих

            изменений в ЕГРИП (указать в случае изменения

          места жительства индивидуального предпринимателя)

 Данные документа, удостоверяющие личность

_______________________________________________________________________

         (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан,

               код подразделения; новые сведения о документе,

           удостоверяющего личность и данные документа,

           подтверждающего факт внесения соответствующих

             изменений в ЕГРИП (указать в случае изменения

           реквизитов документа, удостоверяющего личность)

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности ин диви,дуальным предпринимателем

________________________________________________________________________

 (указать все адреса мест осуществления образовательной деятельности,

                       указанных в реестре лицензий)

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

по которому (которым) индивидуальный предприниматель намерен осуществлять

образовательную деятельность

_________________________________________________________________________

           (адрес (адреса) места (мест) осуществления

              образовательной деятельности по которому

              (которым) лицензиат намерен осуществлять

                образовательную деятельность, не

                  указанного(ых) в реестре лицензий)

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

по которому (которым) индивидуальным предпринимателем прекращена

образовательная деятельность

_________________________________________________________________________

(адрес и дата фактического прекращения образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

 Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об

индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

            (документ, подтверждающий факт внесения

               сведений об индивидуальном предпринимателе

                 в ЕГРИП, номер, дата, серия (при наличии))

 Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

_________________________________________________________________________

 Сведения об учете индивидуального предпринимателя в налоговом органе

_________________________________________________________________________

             (данные документа о постановке на учет

              в налоговом органе, дата постановки на

                 учет, наименование налогового органа)

 Сведения о регистрирующем органе по месту жительства

индивидуального предпринимателя

__________________________________________________________________________

          (наименование регистрирующего органа, адрес

           регистрирующего органа, государственный

                регистрационный номер (ГРН) и дата

       внесения в ЕГРИП записи, содержащей указанные сведения)

на ведение деятельности по реализации образовательных программ

по видам образования, по уровням образования, по подвидам

дополнительного образования:

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности индивидуальным предпринимателем

__________________________________________________________________________

 (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

 по реализации образовательных программ, не указанных в реестре лицензий)

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1

Номер телефона лицензиата _________________________________

Адрес электронной почты лицензиата

___________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам

внесения изменений в реестр лицензий в электронной форме:

___________________________________________________________

                          (да/нет)

Уведомление о внесении (отказе внесения)

изменений в реестр лицензий, о несоответствии документов

прошу направить на электронный адрес

___________________________________________________________

                           (да/нет)

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий

___________________________________________________________

                           (да/нет)

Дата заполнения "___"______________ 20___ г.

М.П.

(при наличии)

(индивидуальный предприниматель или иное лицо, имеющий право действовать от имени индивидуального предпринимателя)

(подпись индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени индивидуального предпринимателя)

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего права действовать от имени индивидуального предпринимателя)

_____________________________

^(1*)_{Выбрать одно из оснований для внесения изменения в реестр лицензий:}

_{4) изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;}

_{5) изменение места жительства индивидуального предпринимателя;}

_{6) изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;}

_{7) изменение адреса места нахождения филиала лицензиата;}

_{8) изменение мест осуществления образовательной деятельности индивидуальным предпринимателем:}

_{- при намерении индивидуальным предпринимателем осуществлять образовательную деятельность по адресу(-ам) места (мест) ее осуществления, не указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;}

_{- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;}

_{9) изменение перечня образовательных услуг:}

_{- при намерении индивидуальным предпринимателем реализовывать новые образовательные программы, не указанные в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;}

_{- в случае прекращения реализации образовательной(-ых) программы (программ), указанной(-ых) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;}

_____________________________

Министр

Е.В. Воробьева