Приложение 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение 2

УТВЕРЖДЕНО

приказом министерства образования,
науки и молодежной политики
Краснодарского края
от 27.12.2022 г. N 3360

                                        Министерство образования,

                                        науки и молодежной

                                        политики Краснодарского края

             Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

                         (для юридического лица)

 Прошу внести изменения в реестр лицензий

______________________________________________________________________

               (указать регистрационный номер лицензии, дату

                  предоставления лицензии, наименование

                      органа, выдавшего лицензию)

В связи _________________________________________________________ (1*)

              (указать основание внесения изменений)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

            (указать наименование реорганизованного(-ых)

            лицензиата(-ов) в связи с реорганизацией лицензиата

             в форме преобразования, присоединения, слияния;

            указать сведения о предоставлении лицензии

             (реквизиты лицензии(-ий)) на осуществление

             образовательной деятельности, предоставленной(-ых)

              реорганизованному(-ым) лицензиату(-там); указать

              наименование лицензирующего(-их) органа(-ов),

               предоставившего(-их) лицензию(-ии) на

                  осуществление образовательной деятельности

                  реорганизованному(-ым) лицензиату(-ам)

 Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в

том числе фирменное наименование юридического лица

_______________________________________________________________________

       (указывается в соответствии с уставом; новые сведения о

          лицензиате и данные документа, подтверждающего факт

        внесения соответствующих изменений в ЕГРЮЛ (указать в

           случае изменения наименования юридического лица))

 Организационно-правовая форма юридического лица

_______________________________________________________________________

 Адрес места нахождения юридического лица

_______________________________________________________________________

                  (указать в соответствии с Уставом)

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности юридического лица

________________________________________________________________________

         (адрес (адреса) места (мест) осуществления

            образовательной деятельности, указанного(ых) в

          реестре лицензий и (или) другие данные, которые

          позволяют идентифицировать место осуществления

          лицензируемого вида деятельности и которые указываются

             при необходимости в дополнение к почтовому адресу

               либо вместо него при его отсутствии)

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности по которому (которым) юридическое лицо намерено

осуществлять образовательную деятельность

_________________________________________________________________________

              (адрес (адреса) места (мест) осуществления

           образовательной деятельности по которому (которым)

            лицензиат намерен осуществлять образовательную

            деятельность, не указанного(ых) в реестре лицензий)

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

по которому (которым) юридическим лицом прекращена образовательная

деятельность

________________________________________________________________________

 (адрес и дата фактического прекращения образовательной деятельности)

 Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

 Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц

__________________________________________________________________________

             (документ, подтверждающий факт внесения сведений

                    о создании юридического лица в ЕГРЮЛ,

                      номер, дата, серия (при наличии))

 Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

__________________________________________________________________________

 Сведения об учете юридического лица в налоговом органе

__________________________________________________________________________

            (данные документа о постановке на учет

             в налоговом органе, дата наименование

                 налогового органа, код причины КПП)

 Сведения о регистрирующем органе по месту нахождения юридического лица

__________________________________________________________________________

               (наименование регистрирующего органа, адрес

           регистрирующего органа, государственный регистрационный

                  номер (ГРН) и дата внесения в ЕГРЮЛ

                  записи, содержащей указанные сведения)

на ведение деятельности по реализации образовательных программ по видам

образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям

(для профессионального образования), по подвидам дополнительного

образования:

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

лицензиата

___________________________________________________________________________

       (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

              деятельности по реализации образовательных

               программ, не указанных в реестре лицензий)

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Код профессии, специальности	Наименование профессии, специальности	Уровень образования	Присваиваемая квалификация по профессии, специальности
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

 Номер телефона лицензиата _________________________________

 Адрес электронной почты лицензиата

____________________________________________________________

 Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

и место нахождения филиала юридического лица:

________________________________________________________ (2*)

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности в филиале

_____________________________________________________________

          (адрес (адреса) места (мест) осуществления

     образовательной деятельности в филиале, по которому

       (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять

       образовательную и (или) другие данные, которые

          позволяют идентифицировать место осуществления

            лицензируемого вида деятельности и которые

            указываются при необходимости в дополнение к

             почтовому адресу либо вместо него

                      при его отсутствии)

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности по которому (которым) юридическим лицом прекращена

образовательная деятельность в филиале

______________________________________________________________

            (адрес и дата фактического прекращения

                образовательной деятельности)

 Сведения об учете юридического лица в налоговом органе по

месту нахождения филиала

_______________________________________________________________

        (данные документа о постановке на учет в

         налоговом органе, дата наименование

          налогового органа, код причины КПП)

планируемые к реализации образовательные программы по видам

образования, по уровням образования, по профессиям,

специальностям (для профессионального образования), по

подвидам дополнительного образования:

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности лицензиата

_______________________________________________________________

    (адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности

      в филиале по планируемым к реализации образовательным

          программам, не указанным в реестре лицензий)

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное обучение

N п/п	Код профессии, специальности	Наименование профессии, специальности	Уровень образования	Присваиваемая квалификация по профессии, специальности
1	2	3	4	5
1

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Номер телефона филиала лицензиата __________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата

____________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам внесения изменений

в реестр лицензий в электронной форме:

____________________________________________________________

                              (да/нет)

Уведомление о внесении (отказе внесения) изменений в

реестр лицензий, о несоответствии документов прошу

направить на электронный адрес

____________________________________________________________

                          (да/нет)

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий

____________________________________________________________

                               (да/нет)

Дата заполнения "__" ___________________ 20__г.

_________________ ________________ __________________________

  (должность         (подпись         (фамилия, имя, отчество

 руководителя      руководителя            (при наличии)

  лицензиата       лицензиата или     руководителя лицензиата

  или иного          иного лица,         или иного лица,

    лица,          имеющего право          имеющего право

   имеющего        действовать от       действовать от имени

   право          имени лицензиата)          лицензиата)

  действовать

  от имени

  лицензиата)

М.П.

(при наличии)

_____________________________

^(1*)_{Выбрать одно из оснований для внесения изменения в реестр лицензий:}

_{1) реорганизация лицензиата в форме преобразования;}

_{2) реорганизация лицензиата в форме присоединения;}

_{3) реорганизация лицензиата в форме слияния;}

_{4) изменение наименования лицензиата;}

_{5) изменение наименования филиала лицензиата;}

_{6) изменение адреса места нахождения лицензиата;}

_{7) изменение адреса места нахождения филиала лицензиата;}

_{8) изменение мест осуществления образовательной деятельности лицензиатом:}

_{- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу(-ам) места (мест) ее осуществления, не указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;}

_{- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;}

_{9) изменение перечня образовательных услуг:}

_{- при намерении лицензиата реализовывать новые образовательные программы, не указанные в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;}

_{- в случае прекращения реализации образовательной(-ых) программы (программ), указанной(-ых) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;}

_{10) намерение лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;}

_{11) изменение наименования образовательных программ, указанных в реестре лицензий, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, а также номенклатурой научных специальностей, по которым присуждаются ученые степени, утвержденными в зависимости от уровня образования Министерством просвещения Российской Федерации или Министерством науки и высшего образования Российской Федерации 1, в соответствии с _____________________________________________________________________________________}

_{(указать сведения, подтверждающие изменение наименования образовательных программ)}

^(2*)_{Заполняется в случае наличия у лицензиата филиала(ов)}

_____________________________

Министр

Е.В. Воробьева