Приложение 4. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 4
к Регламенту

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                    (при его отсутствии - свидетельства о

                                                         рождении), место

                               __________________________________________

                                        жительства, (телефон, факс, адрес

                                                        электронной почты

                               __________________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

  о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я,_________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою на учете граждан в качестве нуждающихся    в  жилых помещениях  по

категории_____________ с "___" ___________, с составом семьи ___________.

     Прошу снять меня с учета граждан в качестве    нуждающихся  в  жилых

помещениях с составом семьи:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:

на бумажном носителе или в электронном виде

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом: В электронном виде При личном обращении Посредством областного (федерального) портала государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанного портала) В МФЦ

     Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

     1 ________________________________ _________________________________

                   (подпись)                 (расшифровка подписи)

     2.________________________________ _________________________________

                   (подпись)                  (расшифровка подписи)

     3.________________________________ _________________________________

                   (подпись)                  (расшифровка подписи)

     4.________________________________ _________________________________

                   (подпись)                  (расшифровка подписи)

.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

Дата: "__" _______________ г.