Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Приложение N 6
к приказу Комитета по образованию
Псковской области от 29.12.2022 N ОБ-ОРД-2022-1335

                                     Председателю Комитета по образованию

                                 Псковской области_______________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление

                     образовательной деятельности

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

числе  фирменное наименование юридического лица, ФИО физического лица или

индивидуального предпринимателя _________________________________________

     Адрес места нахождения (места жительства)

_________________________________________________________________________

     Основной   государственный  регистрационный номер юридического  лица

(ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _____________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность физического лица: ________________

_________________________________________________________________________

                 (вид документа, серия, N, дата выдачи)

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     Номер телефона _____________________________________________________

     Адрес электронной почты _________________

     Просит  предоставить  выписку  из  реестра лицензий на осуществление

образовательной    деятельности   в  электронной  форме  или  копию  акта

лицензирующего       органа    о    принятом    решении    в    отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

       числе фирменное наименование, организационно-правовая форма

                        юридического лица, ИНН)

    Сведения о конкретной   лицензии прошу направить на адрес электронной

почты: (да/нет) _________________________________________________________

    Сведения   о   конкретной лицензии прошу предоставить в лицензирующем

органе: (да/нет) ________________________________________________________

Дата заполнения "__"____________20__г.

___________________ _____________________ _______________________________

   (должность, подпись, ФИО руководителя юридического лица или иного

      лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или

                             физического лица)

М.П.