Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение N 4
к приказу Комитета по образованию
Псковской области от 29.12.2022 N ОБ-ОРД-2022-1335

                                     Председателю Комитета по образованию

                                 Псковской области_______________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о внесении изменений в реестр лицензий

     Прошу  внести  изменения  в  реестр лицензий в отношении лицензии на

осуществление образовательной деятельности

от "__"_______________20____г. N ________________________________________

    (реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

в связи с _______________________________________________________________

     Выбрать из следующего перечня:

     1)  изменением  имени,  фамилии  и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

     2) изменением адреса места жительства лицензиата;

     3)    изменением   реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

     4)    изменением  мест  осуществления  образовательной  деятельности

лицензиатом:

     -    при    намерении    лицензиата    осуществлять  образовательную

деятельность по

     адресу(-ам)  места  (мест)  ее  осуществления,  не указанному(-ым) в

реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

     -  в  случае  прекращения  образовательной  деятельности  по  одному

адресу или

     нескольким  адресам места (мест) ее осуществления, указанному(-ым) в

реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

     5) изменением перечня образовательных услуг:

     -  при  намерении  лицензиата  реализовывать  новые  образовательные

программы,    не    указанные    в   реестре  лицензий  на  осуществление

образовательной деятельности;

     -  в  случае  прекращения  реализации образовательной(-ых) программы

(программ),    указанной(-ых)    в   реестре  лицензий  на  осуществление

образовательной деятельности;

    Наименование лицензиата _____________________________________________

                              (фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                             отчество индивидуального предпринимателя)

    Место жительства лицензиата _________________________________________

     Адрес  (-а)  места (мест) осуществления образовательной деятельности

лицензиата  и  (или)  другие  данные,  которые позволяют идентифицировать

место    осуществления    лицензируемого   вида  деятельности  и  которые

указываются  при  необходимости  в  дополнение  к  почтовому  адресу либо

вместо него при его отсутствии___________________________________________

     (адрес    (адреса)    места   (мест)  осуществления  образовательной

деятельности  и  (или)  другие данные, которые позволяют идентифицировать

место    осуществления    лицензируемого   вида  деятельности  и  которые

указываются  при  необходимости  в  дополнение  к  почтовому  адресу либо

вместо  него  при  его  отсутствии, за исключением адреса (адресов) места

(мест)   осуществления  образовательной  деятельности  по  дополнительным

профессиональным    программам,   основным  программам  профессионального

обучения,  места  (мест)  осуществления  образовательной деятельности при

использовании  сетевой  формы  реализации образовательных программ, места

(мест)    проведения    практики,  практической  подготовки  обучающихся,

государственной итоговой аттестации)

     Адрес  (-а)  места (мест) осуществления образовательной деятельности

лицензиата  и  (или)  другие  данные,  которые позволяют идентифицировать

место    осуществления    лицензируемого   вида  деятельности  и  которые

указываются  при  необходимости  в  дополнение  к  почтовому  адресу либо

вместо  него  при  его  отсутствии,  по  которому (-ым) лицензиат намерен

осуществлять образовательную деятельность________________________________

     (при    внесении   изменений  в  реестр  лицензий  на  осуществление

образовательной  деятельности  в  связи  с  изменением адреса (-ов) места

(мест)    осуществления    образовательной   деятельности  при  намерении

лицензиата   осуществлять  образовательную  деятельность  по  адресу(-ам)

места  (мест)  осуществления,  не  указанному(-ым)  в реестре лицензий на

осуществление образовательной деятельности)

     Адрес  (-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности,

по которому (-ым) прекращена образовательная деятельность

     ____________________________________________________________________

     (при    внесении   изменений  в  реестр  лицензий  на  осуществление

образовательной  деятельности  в  связи  с  изменением адреса (-ов) места

(мест)  осуществления  образовательной  деятельности в случае прекращения

образовательной  деятельности  по  одному  адресу  или нескольким адресам

места   (мест)  осуществления,  указанному(-ым)  в  реестре  лицензий  на

осуществление образовательной деятельности)

     Государственный   регистрационный  номер  записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя _____________________________

     Данные  документа,  подтверждающего  факт внесения сведений в Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)_____________________

     Сведения   о  постановке  лицензиата  на  учет  в  налоговом  органе

_________________________________________________________________________

     (код  причины  и  дата  постановки  на  учет  лицензиата в налоговом

органе)

     на  оказание  образовательных  услуг  по  реализации образовательных

программ  по  видам  образования,  по  уровням  образования,  по подвидам

дополнительного  образования (при внесении изменений в реестр лицензий на

осуществление  образовательной  деятельности в связи с изменением перечня

образовательных  услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные

услуги    по  реализации  новой  (-ых)  образовательной  (-ых)  программы

(программ),  не  указанной  (-ых)  в  реестре  лицензий  на осуществление

образовательной    деятельности    либо  в  случае  прекращения  оказания

образовательной  услуги  по  реализации  образовательной  (-ых) программы

(программ),    указанной   (-ых)  в  реестре  лицензий  на  осуществление

образовательной   деятельности,  указываются  образовательные  программы,

которые  лицензиат  намерен осуществлять, либо образовательные программы,

по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг:

     (Выбрать нужную таблицу и заполнить)

Общее образование
N п/п	Уровень образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее общее)
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды (дополнительное образование детей и взрослых)
1
2

Номер телефона лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

     Дата,  с  которой фактически прекращена образовательная деятельность

по  одному  адресу  или  нескольким  адресам  места  (мест) осуществления

образовательной  деятельности,  указанному  (-ым)  в  реестре лицензий на

осуществление образовательной деятельности "__"______________20___г.

     Прошу    направлять    информацию    по    вопросам   лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме: (да/нет) ______________

     Прошу    направить    выписку    из    реестра   лицензий:  (да/нет)

_________________________________________________________________________

Дата заполнения "__"____________20__г.

___________________ _____________________ _______________________________

   (Подпись, ФИО лицензиата или иного лица, имеющего право действовать

                            от имени лицензиата)

М.П.