Приложение N 6. Заявление на получение разрешения на право производства земляных работ в связи с аварийно-восстановительными работами на территории муниципального образования ЗАТО г. Радужный Владимирской области

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги

                                               Председателю МКУ "ГКМХ"

                                               __________________________

                                                         (ФИО)

                              Заявление

  на получение разрешения на право производства земляных работ в связи

  с аварийно-восстановительными работами на территории муниципального

          образования ЗАТО г. Радужный Владимирской области

Заявитель:

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица, ИП, ФИО физического лица,

                       ФИО руководителя, тел.)

Прошу выдать разрешение на право производства  аварийно-восстановительных

земляных работ.

Адрес производства земляных работ:_______________________________________

Наименованием  и  характер  работ,  вид  и  объем  вскрываемого  покрытия

(вид/объем в  или в ): _____________________________________________

Сроки производства работ: с ____________ 20___ г. по ___________ 20___ г.

Организация-подрядчик, выполняющая работы:

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица, ИП, ФИО физического лица,

                       ФИО руководителя, тел.)

Сведения о лице, ответственном за производство земляных работ:

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

Должность:_______________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес:___________________________________________________________________

Электронная почта:_______________________________________________________

Сроки   восстановления   благоустройства:   с  _______________  20____ г.

по _______________ 20____ г.

Организация - подрядчик,    выполняющая    работы    по    восстановлению

благоустройства:

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица, ИП, ФИО физического лица,

                        ФИО руководителя, тел.)

Сведения о лице, ответственном за восстановление благоустройства:

Наименование организации: _______________________________________________

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

Должность:_______________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес:___________________________________________________________________

Электронная почта:_______________________________________________________

Особые отметки:__________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить*:

     -    в    форме    электронного  документа,  подписанного  усиленной

электронной    цифровой    подписью   уполномоченного  должностного  лица

Учреждения, направленного Заявителю в Личный кабинет-сервис ЕПГУ

     -  в  форме  распечатанного  экземпляра  электронного  документа  на

бумажном носителе в МФЦ;

     -    в    форме    электронного  документа,  подписанного  усиленной

электронной    цифровой    подписью    должностного  лица  Учреждения  на

электронную почту Заявителя;

     -  в  форме  распечатанного  экземпляра  электронного  документа  на

бумажном   носителе,  при  личном  обращении  Заявителя  в  Учреждение  к

специалисту, ответственному за предоставление Муниципальной услуги.

Заявитель:
_____________________________ (подпись, дата) М.П.(при наличии)	Сведения о сертификате электронной подписи

_____________________________

     *-  необходимо  выбрать  один  из способов предоставления результата

муниципальной услуги и нужное подчеркнуть