Приложение N 1. Разрешение на право производства земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги

   Муниципальное казенное учреждение "Городской комитет муниципального

           хозяйства ЗАТО г. Радужный Владимирской области"

                             Разрешение

                на право производства земляных работ

N__________                                       Дата __________________

Наименование заявителя (заказчика):

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица, ИП, ФИО физического лица,

                        ФИО руководителя, тел.)

Адрес производства земляных работ:_______________________________________

Наименование работ: _____________________________________________________

Вид  и  объем  вскрываемого  покрытия  (вид/объем  в    или  в  ):

_________________________________________________________________________

Период производства земляных работ: с _______________ по ________________

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

_________________________________________________________________________

Сведения о должностных  лицах,  ответственных  за  производство  земляных

работ:

_________________________________________________________________________

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по  восстановлению

благоустройства:

_________________________________________________________________________

Отметка о продлении
Отметка о продлении

Особые отметки: _________________________________________________________

ФИО, должность уполномоченного сотрудника: _______________________________________________________________________
_________________________________ (подпись, дата)
М.П.	Сведения о сертификате электронной подписи