Приложение N 15. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 15
к Административному регламенту предоставления
государственной и муниципальной услуги "Выдача разрешения
на строительство, внесение изменений в разрешение
на строительство, в том числе в связи с необходимостью
продления срока действия разрешения на строительство"
на территории городского округа "Город Чита"

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ______________________________________________________________________

_____________, паспорт серия _______ N ________ выдан "__" ___________ г.

________________________________________________________________________,

                              (кем выдан)

зарегистрированная(ый) по адресу: _________________________ даю Комитету

градостроительной политики  администрации городского округа  "Город Чита"

                       (наименование оператора)

(ОГРН 1167536052562, ИНН 7536158391), зарегистрированному по адресу:

672020, Забайкальский край, город Чита, ул. Шестиперова, д. 66,  (далее -

оператор)  согласие  на обработку  своих  персональных  данных  путём  их

предоставления.

В лице представителя субъекта  персональных данных  (заполняется в случае

получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт серия _______ N ______________ выдан "__" __________ г.

________________________________________________________________________,

                               (кем выдан)

проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

действующий от имени субъекта персональных данных на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

                              представителя)

Цель обработки персональных данных:

- предоставление   муниципальной   услуги   "(наименование  муниципальной

услуги)"

Перечень персональных данных, на обработку которых даю согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- год, месяц, дата и место рождения;

- свидетельство о гражданстве (при необходимости);

- реквизиты документа, удостоверяющего личность;

- идентификационный номер налогоплательщика, дата постановки его на учет,

реквизиты свидетельства постановки на учет в налоговом органе;

- номер   свидетельства   обязательного   пенсионного  страхования,  дата

регистрации в системе обязательного пенсионного страхования;

- адрес фактического места проживания и регистрации по месту жительства и

(или) по месту пребывания;

- почтовый и электронный адреса;

- номера телефонов;

- фотографии.

Наименование  или  фамилия,  имя,  отчество и адрес лица, осуществляющего

обработку   персональных   данных   по  поручению   оператора:  Управление

архитектуры  и  градостроительства  Комитета  градостроительной  политики

администрации городского округа "Город Чита (Забайкальский край, г. Чита,

ул. 9-Января 55)

Перечень действий с персональными данными, на совершение  которых  дается

согласие:

Сбор,    запись,    систематизация,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,    использование,     передача

(предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных

Обработка  вышеуказанных   персональных   данных   будет   осуществляться

смешанным способом.

Даю согласие на передачу (предоставление) оператором моих данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество

       и адрес физического лица; передачу которым дается согласие)

путем

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (предоставления, допуска, предоставления)

Настоящее согласие на обработку персональных данных  действует  с момента

его представления оператору до отзыва мною  в любое  время  путем  подачи

оператору заявления в простой письменной форме.

_____________________________________________/__________________________/

"__" ___________ 20__ г.