Приложение N 3. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических
и юридических лиц на основе
документов Архивного фонда Российской
Федерации и других архивных документов,
предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий архивных документов"

                          Форма заявления

             на предоставление муниципальной услуги

                       ТЕМАТИЧЕСКИЙ ЗАПРОС

Для физических лиц: - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица запрашивающего информацию; - почтовый адрес заявителя; - электронный адрес заявителя (при наличии); - контактный номер телефона заявителя для уточнения содержания запроса; - доверенность (при получении сведений о третьих лицах), подтверждающая полномочия заявителя (при личном приеме); - паспортные данные (при личном приеме) Для юридических лиц: - заявление (запрос) на бланке организации за подписью руководителя; - документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя действовать от имени юридического лица (при личном приеме)	Иванов Иван Иванович 6298005, г. Ноябрьск, ул. Советская, д. 5, кв.7 Ivanov_1941@mail.ru 89222859111 I-НН N 123456 Отделом УФМС России по Ямало-Ненецкому АО в г. Ноябрьске, 05.05.2002
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения лица о котором запрашиваются сведения (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества)	Иванов Иван Иванович
Фамилия, имя, отчество лица для оформления и направления архивной информации	Иванов Иван Иванович
Вид запроса (отметить выбранный пункт) и хронологические рамки и адрес нахождения объекта запрашиваемой информации: - сведения по жилищным вопросам (выделение, дарение, наследование, обмен, приватизация и др); - ввод объекта в эксплуатацию; - отвод земельных участков; - переименование улиц, номеров домов; - сведения о награждении, присвоении звания; - установление факта регистрации предпринимательства гражданина; - сведения о регистрации предприятий и организаций; - тематические копии документов; - сведения по опекунству; - сведения об изменении фамилии, имени, отчества несовершеннолетних граждан; - другая тема запроса (указать тему)	Копия решения треста "Обьнефтегазстрой" о награждении Почетной грамотой Министерства промышленного строительства 12 октября 1985 года (г. Ноябрьск)
Форма исполнения запроса (информационное письмо, архивная справка, архивная выписка, архивные копии)	Архивная копия
Цель запрашиваемой архивной информации	Для предоставления в управление социальной защиты населения

     Прошу  предоставить  сведения,  документы  и  материалы,  являющиеся

результатом муниципальной услуги (нужное указать):

/-\                                     /-\

| |  на бумажном носителе               | |    в электронной форме

\-/                                     \-/

     Способ получения результата муниципальной услуги:

   /-\                          /-\

   |Х|   через МФЦ              | | с использованием Единого портала,

   \-/                          \-/ Регионального портала, сайта

   /-\                              Уполномоченного органа

   | |   почтовым отправлением

   \-/

Приложение:____Копия трудовой книжки_____________________________________

              (указываются документы, которые представил заявитель)

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иные действия, необходимые для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги, в соответствии с законодательством Российской Федерации).

Подпись заявителя________________________________________________________

                    (для юридического лица: должность, Ф.И.О., печать)

Дата подачи заявления от "_____" ______________20___года