Приложение N 4. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических
и юридических лиц на основе
документов Архивного фонда Российской
Федерации и других архивных документов,
предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий архивных документов"

                         Форма заявления

              на предоставление муниципальной услуги

                    СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВОЙ ЗАПРОС

Для физических лиц: - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица запрашивающего информацию; - почтовый адрес заявителя; - электронный адрес заявителя (при наличии); - контактный номер телефона заявителя для уточнения содержания запроса; - копия трудовой книжки (при наличии); - доверенность (при получении сведений о третьих лицах), подтверждающая полномочия заявителя (при личном приеме); - паспортные данные (при личном приеме). Для юридических лиц: - заявление (запрос) на бланке организации за подписью руководителя; - копия трудовой книжки (при наличии) лица, о котором запрашивается информация; - документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя действовать от имени юридического лица (при личном приеме)	Иванова (Сидорова) Мария Ивановна 6298005, г. Ноябрьск, ул. Советская, д. 5, кв.7 Ivanovа_1958@mail.ru 89222859112 I-НН N 123455 Отделом УФМС России по Ямало-Ненецкому АО в г. Ноябрьске, 05.05.2002
Фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, о котором запрашивается информация (указать изменения фамилии, имени, отчества)	Иванова (Сидорова) Мария Ивановна, 25.11.1958 г.р. Смена фамилии 15.02.1975
Фамилия, имя, отчество лица для оформления и направления архивной информации	Иванова Мария Ивановна
Вид запроса (отметить выбранный пункт) и хронологические рамки запрашиваемой информации: - наименование запрашиваемой организации (указать местонахождение организации, занимаемую должность); - хронологические рамки запроса (дата приема на работу, дата увольнения с работы); - о трудовом стаже; - о нахождении в декретном отпуске, в отпуске по уходу за ребенком (желательно указать дату рождения ребенка); - о заработной плате за период с __по __; - о награждении, присвоении звания; - о фактически отработанном времени; - о местонахождении организации в районе Крайнего Севера; - о северных надбавках; - другая тема запроса (указать тему запроса)	АТБ N 2, треста "Главтюменьгеология", город Ноябрьск, ЯНАО, бухгалтер 15.03.1983 - 23.08.1990 1985 - 1989 гг (за 5 лет)
Форма исполнения запроса (информационное письмо, архивная справка, архивная выписка, архивные копии)	Архивные справки, почтовым отправлением
Цель запрашиваемой архивной информации	Для предоставления в управление пенсионного фонда города Ноябрьска

     Прошу  предоставить  сведения,  документы  и  материалы,  являющиеся

результатом муниципальной услуги (нужное указать):

/-\                                     /-\

| |  на бумажном носителе               | |    в электронной форме

\-/                                     \-/

     Способ получения результата муниципальной услуги:

   /-\                          /-\

   | |   через МФЦ              | | с использованием Единого портала,

   \-/                          \-/ Регионального портала, сайта

   /-\                              Уполномоченного органа

   |Х|   почтовым отправлением

   \-/

Приложение:______________________________________________________________

              (указываются документы, которые представил заявитель)

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иные действия, необходимые для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги, в соответствии с законодательством Российской Федерации).

Подпись заявителя________________________________________________________

                   (для юридического лица: должность, Ф.И.О., печать)

Дата подачи заявления от "_____" ______________20___года