Приложение N 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических
и юридических лиц на основе
документов Архивного фонда Российской
Федерации и других архивных документов,
предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий архивных документов"

                          Форма заявления

              на предоставление муниципальной услуги

                      ТЕМАТИЧЕСКИЙ ЗАПРОС

Для физических лиц: - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица запрашивающего информацию; - почтовый адрес заявителя; - электронный адрес заявителя (при наличии); - контактный номер телефона заявителя для уточнения содержания запроса; - доверенность (при получении сведений о третьих лицах), подтверждающая полномочия заявителя (при личном приеме); - паспортные данные (при личном приеме). Для юридических лиц: - заявление (запрос) на бланке организации за подписью руководителя; - документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя действовать от имени юридического лица (при личном приеме)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения лица о котором запрашиваются сведения (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества)
Фамилия, имя, отчество лица для оформления и направления архивной информации
Вид запроса (отметить выбранный пункт) и хронологические рамки и адрес нахождения объекта запрашиваемой информации: - сведения по жилищным вопросам (выделение, дарение, наследование, обмен, приватизация и др); - ввод объекта в эксплуатацию; - отвод земельных участков; - переименование улиц, номеров домов; - сведения о награждении, присвоении звания; - установление факта регистрации предпринимательства гражданина; - сведения о регистрации предприятий и организаций; - тематические копии документов; - сведения по опекунству; - сведения об изменении фамилии, имени, отчества несовершеннолетних граждан; - другая тема запроса (указать тему)
Форма исполнения запроса (информационное письмо, архивная справка, архивная выписка, архивные копии)
Цель запрашиваемой архивной информации

     Прошу  предоставить  сведения,  документы  и  материалы,  являющиеся

результатом муниципальной услуги (нужное указать):

/-\                                         /-\

\-/  на бумажном носителе                   \-/  в электронной форме

     Способ получения результата муниципальной услуги:

/-\                                          /-\

\-/