Приложение N 1. Заявление о выдаче выписки из плана приватизации

Приложение N 1
к Административному регламенту
Главе Лузского муниципального округа
Кировской области

                                            _____________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                           (полностью Ф.И.О.)

имеющий(ая) паспорт серии ______ N ____________________ код подразделения

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

 (наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан "_____" ___________ ____ г. _______________________________________

________________________________________________________________________,

                       (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

действующий(ая) от имени*

_________________________________________________________________________

              (полностью Ф.И.О. физического лица, от имени

                 которого действует представитель)

имеющего(ей) паспорт серии* _______N* __________ код подразделения * ____

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

  (наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан* "____" ___________ ____ г. _______________________________________

________________________________________________________________________,

                          (когда и кем выдан)

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

прошу выдать выписку из плана приватизации ______________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование хозяйственного общества)

следующего имущества:

наименование имущества __________________________________________________

адрес местонахождения имущества _________________________________________

инвентарный номе р** ____________________________________________________

год ввода в эксплуатацию ** _____________________________________________

остаточная стоимость ** _________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаю *:

N п/п	Реквизиты документа	Подлинник	Копия

------------------------------

     *  Заполняется,   если   от   имени   физического     лица действует

представитель.

     ** При отсутствии данной информации у заявителя не заполняется.

------------------------------

     Контактный телефон _____________________, факс ____________________,

     адрес электронной почты ___________________________________________.

     Информацию прошу (нужное отметить):

	Выдать лично ________________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество, телефон заявителя)
	Направить по почте ___________________________________________________________
	( адрес )
	Направить по электронной почте _________________________________________________
	( адрес электронной почты )
	Выдать представителю________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество, телефон представителя)
	Направить по почте представителю ______________________________________________
	( адрес )
	Направить по электронной почте представителю ___________________________________

                                            (адрес электронной почты)

__________ ______________________________________________________________

 (подпись)                     (Ф.И.О. полностью )

Дата "____" ____________________ ____ г.