Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                     Главе Лузского муниципального округа

                                     Кировской области

                                     ____________________________________

                                              (наименование органа

                                            местного самоуправления)

                                     от _________________________________

                                         (наименование юридического лица)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                      ИНН;

                                         юридический и почтовый адреса;

                                         Ф.И.О. руководителя; телефон;

                                               для физических лиц -

                                          указываются полностью Ф.И.О,

                                            почтовый адрес, телефон

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

               о переводе жилого помещения в нежилое помещение

                    и нежилого помещения в жилое помещение

     Прошу  разрешить  перевод  жилого  (нежилого)  помещения  в  нежилое

(жилое) помещение

(нужное подчеркнуть)

по адресу:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (адрес, подъезд, этаж, квартира)

занимаемого на основании ________________________________________________

________________________________________________________________________,

для дальнейшего использования его в качестве ___________________________)

________________________________________________________________________.

Собственник помещения _______________________ (__________________)