Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Губернатора
Кемеровской области - Кузбасса
от 11 января 2023 г. N 2-пг

"Приложение N 1
к административному регламенту
Департамента лесного комплекса
Кузбасса по предоставлению
государственной услуги
"Выдача разрешений
на выполнение работ
по геологическому изучению недр
на землях лесного фонда
без предоставления лесного
участка, установления сервитута,
если выполнение таких работ
не влечет за собой проведение рубок
лесных насаждений, строительство
объектов капитального строительства"

Заявление
на выполнение работ по геологическому изучению недр на землях лесного фонда без предоставления лесного участка, установления сервитута, если выполнение таких работ не влечет за собой проведение рубок лесных насаждений, строительство объектов капитального строительства

Сведения о заявителе:

__________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование и организационно-правовая форма,

__________________________________________________________________ место нахождения и почтовый адрес, банковские реквизиты (расчетный (лицевой)

__________________________________________________________________

счет, наименование банка, корр. счет, БИК, ИНН, КПП), телефон, факс,

__________________________________________________________________

e-mail - для юридического лица;

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа,

__________________________________________________________________

удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан),

__________________________________________________________________

адрес места жительства, телефон, факс, e-mail - для

__________________________________________________________________

гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем)

Местоположение и площадь лесного(ых) участка(ов), необходимого(ых) для

выполнения планируемых работ по геологическому изучению недр, обоснование использования лесов и срок выполнения данных работ:

Общая площадь участка(ов) __________________________________________________________________

Лесничество __________________________________________________________________

Участковое лесничество __________________________________________________________________

Урочище __________________________________________________________________

Кварталы, выделы __________________________________________________________________

Срок использования лесного участка __________________________________________________________________

Документ, подтверждающий право на выполнение планируемых работ по геологическому изучению недр (лицензия, государственное задание или государственный контракт на выполнение работ по геологическому изучению недр для государственных нужд):

__________________________________________________________________

(наименование, номер, дата, орган,

__________________________________________________________________

осуществивший регистрацию, место выдачи)

Приложения:

1. Схема расположения испрашиваемого лесного участка, которая должна содержать сведения о местоположении и границах испрашиваемого лесного участка на территории лесничества (лесопарка), подготовленная с учетом требований пункта 2.6.1 административного регламента Департамента лесного комплекса Кузбасса по предоставлению государственной услуги "Выдача разрешений на выполнение работ по геологическому изучению недр на землях лесного фонда без предоставления лесного участка, установления сервитута, если выполнение таких работ не влечет за собой проведение рубок лесных насаждений, строительство объектов капитального строительства", утвержденного постановлением Губернатора Кемеровской области от 11.10.2012 N 58-пг. 2. Документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя (при необходимости). 3. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц в отношении юридического лица (в случае представления по инициативе заявителя). 4. Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей в отношении физического лица (в случае представления по инициативе заявителя). 5. Сведения о наличии лицензии на пользование недрами, государственного задания или государственного контракта на выполнение работ по геологическому изучению недр для государственных нужд (в случае представления по инициативе заявителя).

Подпись заявителя (его полномочного представителя)	____________	____________
	МП	дата

Согласие
на обработку персональных данных

Я,________________________________________________________________,

(Ф.И.О. физического лица - субъекта персональных данных полностью либо его уполномоченного представителя)

зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации физического лица - субъекта персональных данных либо его уполномоченного представителя,

__________________________________________________________________,

реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя)

документ, удостоверяющий личность

__________________________________________________________________,

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

в целях обеспечения предоставления государственной услуги "Выдача разрешений на выполнение работ по геологическому изучению недр на землях лесного фонда без предоставления лесного участка, если выполнение таких работ не влечет за собой проведение рубок лесных насаждений, строительство объектов капитального строительства" в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", для регистрации субъекта персональных данных на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Департаменту лесного комплекса Кузбасса, находящемуся по адресу: 650036, Кемеровская область - Кузбасс, г. Кемерово, ул. Мирная, д. 5, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, входящих в следующий перечень общедоступных сведений: фамилия, имя, отчество; данные паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность; адрес регистрации; адрес места жительства; номер телефона; адрес электронной почты; данные доверенности - для представителя субъекта персональных данных;

__________________________________________________________________.

(указываются иные данные (по усмотрению субъекта персональных данных)

Также выражаю согласие на получение и передачу моих персональных данных органам местного самоуправления, государственным органам и организациям для целей обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов при предоставлении указанной государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме либо на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

____________	____________	____________
(подпись)	(Ф.И.О.)	(дата)

".