Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Шахты
от 01.12.2022 N 3911

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                          (наименование, адрес (местонахождение) - для

                         юридических лиц, ФИО, адрес места жительства -

                               для индивидуальных предпринимателей

                                        и физических лиц)

                       Контактный телефон _______________________________

                       Исх. от ________________ N _______________________

                       поступило в ______________________________________

                       дата __________________ N_________________________

                                Заявление

о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

     тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок			с					по
На количество поездок
Характеристика груза:			Делимый			да			нет
Наименование <*>						Габариты			Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)				Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)				Высота (м)				Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)					(фамилия)

     Даю  согласие  на  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение,  использование,  обезличение,  блокирование,     уничтожение и

передачу моих персональных данных в  органы  местного   самоуправления, а

также организации, участвующие в  процессе  предоставления  муниципальной

услуги,  третьим  лицам,  заключившим  договоры  (соглашения)  о   едином

информационном пространстве,  а  также  производить  обмен  персональными

данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых  к

нему, а именно совершение действий, предусмотренных статьями 6,  9  и  10

Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных".

Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в  своем

интересе.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     Способ получения уведомления о получении заявления,  уведомления  об

отказе  в  приеме  заявления,   уведомления   о   готовности   результата

предоставления  услуги  (при  подаче  заявления  в   форме   электронного

документа с использованием сети "Интернет") (выбрать нужное):

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги

(выбрать нужное):

     - в виде бумажного документа, который заявитель получает в МАУ  "МФЦ

г. Шахты" непосредственно при личном обращении;

     - в виде электронного документа посредством  электронной  почты  при

подаче заявления в форме электронного  документа  с  использованием  сети

"Интернет".

"___" __________ 20 __ г.    ____________________________

       (дата)                     (подпись заявителя)

     Для предприятий, организаций, учреждений  заявление  заполняется  на

бланке _______________________ в ________________________________________

       (регистрационный номер)   (указать наименование уполномоченного на

                                   выдачу специального разрешения органа)

_______________________

   (дата регистрации)

------------------------------

     <*>  В  графе  указывается  полное  наименование   груза,   основные

характеристики, марка, модель,  описание  индивидуальной  и  транспортной

тары (способ крепления).

------------------------------

Руководитель аппарата Администрации

Н.Т. Обоймова