Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги (члену семьи)

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение выплаты
единовременного пособия членам семей гражданам,
погибших (умерших) в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера"

Форма заявления

Директору Департамента

региональной безопасности -

заместителю Губернатора

Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, ________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                       удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия как члену семьи _______________________

___________________________________________________________________

       (указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся

                                                         на иждивении)

___________________________________________________________________

     (супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи о

      заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись)

                                                                  (при наличии)

погибшего (умершего) ________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения,

  реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения

           суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате

                                                     чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории

___________________________________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

___________________________________________________________________.

                              (способ выплаты: через кредитные организации

                                            или организации почтовой связи)

Контактные данные гражданина: ________________________________________

                                   (адрес электронной почты)

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________________

Расчетный счет: ___________________________________

Наименование банка: _______________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты ____________________________

"___" _____________ г. _________________ ______________________________

           (дата)          (подпись)       (фамилия, инициалы)