Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ
к изменениям, вносимым
в некоторые постановления
Правительства Республики Коми

"ПРИЛОЖЕНИЕ
к Порядку
проведения мониторинга
технического состояния
многоквартирных домов,
расположенных на территории
Республики Коми

АКТ
обследования технического состояния многоквартирного дома, расположенного на территории ___________________________________________________________
наименование поселения (муниципального района, городского округа) Республики Коми

I. Общие сведения о многоквартирном доме (далее - МКД)

1.	Адрес МКД
2.	Кадастровый номер (при наличии)
3.	Серия, тип постройки
4.	Год постройки, год ввода в эксплуатацию (частей, секций, блоков)
5.	Материал стен
6.	Степень износа по данным государственного технического учета, %
7.	Количество этажей, ед.
8.	Количество подъездов, ед.
9.	Количество квартир, ед.
10.	Количество нежилых помещений, не входящих в состав общего имущества, ед.
11.	Количество зарегистрированных граждан, чел.
12.	Площадь:
12.1.	МКД с лоджиями, балконами, коридорами и лестничными клетками, кв. м
12.2.	жилых помещений (общая площадь квартир), кв. м
12.3.	нежилых помещений (общая площадь нежилых помещений, не входящих в состав общего имущества МКД), кв. м
12.4.	помещений общего пользования (общая площадь нежилых помещений, входящих в состав общего имущества МКД), кв. м
13.	информация о проведенных работах по капитальному ремонту конструктивных элементов МКД (наименование, год проведения)
14.	Способ формирования фонда капитального ремонта общего имущества МКД

II. Техническое состояние конструктивных элементов МКД

N п/п	Наименование конструктивного элемента МКД	Описание (материал, конструкция, отделка, прочее)	Повреждения и дефекты (при наличии)
1.	внутридомовые инженерные системы:
	электроснабжения
	теплоснабжения
	газоснабжения
	водоснабжения
	водоотведения
2.	лифт, лифтовая шахта, машинное и блочное помещение
3.	крыша, устройства выходов на кровлю
4.	подвальные помещения, относящиеся к общему имуществу в МКД
5.	фасад
6.	коллективные (общедомовые) приборы учета потребления ресурсов, необходимые для учета коммунальных услуг, и узлов управления и регулирования потребления этих ресурсов (тепловой энергии, горячей и холодной воды, газа)
7.	фундамент МКД

При наличии дефектов указывается информация  о  необходимости  проведения

капитального   либо   текущего   ремонта   (примерный    состав    работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

                                ____________________ ____________________

                                      подпись               Ф.И.О.

                                ____________________ ____________________

                                      подпись               Ф.И.О.

                                ____________________ ____________________

                                      подпись               Ф.И.О.

                                ____________________ __________________".

                                      подпись               Ф.И.О.