Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений и документов для актуализации сведений об объекте НВОС, содержащихся в региональном государственном реестре

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по постановке на
государственный учет объектов,
оказывающих негативное воздействие
на окружающую среду и подлежащих
региональному государственному
экологическому контролю (надзору)

                                         от _____________________________

                                                 (наименование ЮЛ/ИП)

                                         N _______ от "___" ________ ____

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений и документов для актуализации сведений об объекте НВОС, содержащихся в региональном государственном реестре

     Заявитель __________________________________________________________

               (наименование для юридического лица/фамилия, имя, отчество

                   (при наличии) для индивидуального предпринимателя)

     находящийся, _______________________________________________________

(для юридического лица - адрес (место нахождения), для индивидуального предпринимателя - место жительства), контактный телефон __________________________, идентификационный номер налогоплательщика, дата постановки на учет в налоговом органе от ____________ N ____________, код причины постановки на учет в налоговом органе _________________________________, основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения в Единый государственный реестр юридических лиц или номер записи об аккредитации филиала, представительства иностранного юридического лица и дата ее внесения в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц - для юридических лиц/ основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей - для индивидуальных предпринимателей, от ____________ N ____________, код в соответствии с общероссийским классификатором предприятий и организаций __________________, в лице

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя или его

                      полномочного представителя)

просит актуализировать сведения об объекте, оказывающем негативное воздействие на окружающую среду код объекта в государственном реестре __________________________ (далее - объект).

I. Сведения об объекте

1. Общие сведения об объекте:

наименование объекта*(1) ________________________________________________;

место нахождения объекта (адрес места нахождения, код территории в соответствии с общероссийским классификатором территорий муниципальных образований, координаты угловых точек объекта*(2), сведения о расположении объекта в границах водоохранной зоны водного объекта) _________;

дата ввода объекта в эксплуатацию ______________________________________________________;

тип объекта (точечный, линейный, площадной) _____________________________________________;

виды экономической деятельности основных и вспомогательных видов деятельности (с кодами общероссийского классификатора видов экономической деятельности) _______________________________;

наименование и объем производимой продукции, реализуемого товара, оказываемой услуги (с кодами общероссийского классификатора единиц измерения, общероссийского классификатора продукции по видам экономической деятельности) __________________________________________________________;

проектная мощность по производству продукции, реализации товара, оказанию услуги ___________;

водопотребление, куб. м/год __________________________________________;

применение оборотного водоснабжения ________________________________;

энергопотребление, МВт-ч/год ________________________________________;

мощность генерации электроэнергии и/или тепловой энергии, МВт-ч/год ____.

2. Декларируемая категория объекта (I, II, III и IV категории) и обоснование ее присвоения в соответствии с критериями, установленными Правительством Российской Федерации*(3) _______________;

вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте ____________________________________.

3. Сведения о применяемых на объектах I категории, а также II категории (при наличии комплексного экологического разрешения), технологиях и об их соответствии наилучшим доступным технологиям (отдельно по каждой применяемой технологии*(4):

наименование технологии ____________________________________________;

сроки применения __________________________________________________;

соответствие наилучшим доступным технологиям _______________________.

4. Уровень государственного экологического надзора (в случае, если объект подлежит федеральному государственному экологическому надзору, необходимо указать также пункт критериев определения объектов, подлежащих федеральному государственному экологическому надзору*(5) ________.

II. Сведения о воздействии объекта на окружающую среду

5. Сведения о стационарных источниках выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух (отдельно по каждому источнику в рамках объекта):

тип стационарного источника выбросов (организованный, неорганизованный; точечный, линейный, площадной) _____________________________________________________________________________;

порядковый номер источника выбросов и номер источника выбросов в соответствии с данными инвентаризации стационарных источников и выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух _________________________________________________________________________________;

наименование технологических процессов, применяемых технологий, в результате которых осуществляются выбросы ________________________________________________________________;

координаты места нахождения источника выбросов*(6) ________________________________;

геометрические параметры источника выбросов (высота источника выбросов (м), диаметр точечного источника или длина и ширина источника с прямоугольным устьем (см) ________________________;

термодинамические характеристики газовоздушной смеси (далее - ГВС), в составе которой загрязняющие вещества выбрасываются из источника выбросов (температура, скорость выхода ГВС (м/с), расход (объем) ГВС (мЗ/с) _______________________________________________________________.

6. Сведения о количестве и составе выбросов в атмосферный воздух от стационарных источников выбросов (отдельно по каждому загрязняющему веществу от каждого источника):

фактическая масса или объем выбросов вредного (загрязняющего) вещества (с указанием кода и наименования вредного (загрязняющего) вещества), т/год (для микроорганизмов и микроорганизмов-продуцентов - кл/год*(7) __________________________________________________;

мощность выброса вредного (загрязняющего) вещества _______________________________;

доля сжигаемого попутного нефтяного газа, %/год, ____________________________________;

фактическая масса выбросов парниковых газов в пересчете на углекислый газ (С02 - эквивалент), т/год*(8), __________________________________________________________________________________.

7. Сведения о выпусках и сбросах сточных вод (отдельно по каждому выпуску/сбросу в рамках объекта):

порядковый номер источника сброса ________________________________________________;

координаты выпуска*(9), описание расположения (бассейн) _____________________________;

наименование водного объекта/акватории исключительной экономической зоны Российской Федерации, используемого для сброса сточных вод __________________________________________;

характеристики водного объекта/акватории исключительной экономической зоны Российской Федерации (использование в черте населенных пунктов водного объекта, цели и вид водопользования, реквизиты решения о предоставлении водного объекта в пользование, категория рыбохозяйственного значения) _______________________________________________________________________________;

фактическая масса сбросов загрязняющих веществ (по каждому загрязняющему веществу по каждому выпуску в местах сброса с указанием наименования загрязняющего вещества), т/год*(10) (для микроорганизмов и микроорганизмов-продуцентов - кл/год*(11), _________________________________;

фактический объем сброшенных сточных вод (с превышением нормативов, в пределах нормативов), куб. м/год*(3) ____________________________________________________________________________;

водоотведение на объекте, куб. м/год ________________________________________________;

при отсутствии выпусков и сбросов сточных вод в водный объект/акваторию исключительной экономической зоны Российской Федерации указывать:

объем сброшенных сточных вод через централизованную систему водоотведения, куб. м/год ______;

наличие ливневой системы канализации на объекте ____________________________________;

реквизиты договора водоотведения __________________________________________________.

8. Сведения об образовании и/или размещении, обработке, утилизации, обезвреживанию отходов производства и потребления (далее - отходы) (для каждого объекта образования и/или размещения, обработки, утилизации отходов, эксплуатируемого юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем):

наименование объекта образования и/или размещения, обработки, утилизации, обезвреживания отходов _________________________________________________________________________________;

сведения о наличии лицензии на деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности (номер лицензии, дата выдачи, работы, составляющие лицензируемый(ые) вид(ы) деятельности) ________________________________;

сведения о фактической массе образованных и/или размещенных, обработанных, утилизированных, обезвреженных на объекте отходов по каждому виду отхода с указанием его класса опасности и кода в соответствии с федеральным классификационным каталогом отходов (ФККО)*(12) _________________;

координаты объекта образования и/или размещения, обработки, утилизации, обезвреживания отходов*(13) _____________________________________________________________________________;

номер объекта размещения отходов в государственном реестре объектов размещения отходов (ГРОРО)*(14) (если имеется) _______________________________________________________________;

реквизиты договора об утилизации отходов сторонними организациями ____________________.

9. Сведения о пользовании недрами:

реквизиты лицензии на пользование недрами __________________________________________;

данные о целевом назначении работ, связанных с пользованием недрами _________________;

срок действия лицензии ____________________________________________________________.

III. Сведения о разрешительных документах (прохождении необходимых процедур) в области охраны окружающей среды

10. Наличие заключения государственной экологической экспертизы и (или) заключения государственной экспертизы проектной документации при их проведении в предусмотренных законодательством Российской Федерации об экологической экспертизе, законодательством о градостроительной деятельности случаях (дата и номер заключения, орган выдавший заключение) _______.

11. Сведения о разрешениях на воздействие на окружающую среду:

разрешение на выбросы (реквизиты документов, орган выдавший, срок действия) _______________;

разрешение на сбросы (реквизиты документов, орган выдавший, срок действия) _______________;

утвержденный норматив образования отходов (реквизиты документа, орган выдавший, срок действия) ___________________________________________________________________________________.

утвержденный лимит размещения отходов (реквизиты документа, орган выдавший, срок действия) ____________________________________________________________________________________________.

IV. Сведения о принимаемых на объекте мерах по обеспечению охраны окружающей среды

12. Наличие на объекте программы производственного экологического контроля и мониторинга состояния недр ______________________________________________.

13. Сведения о мероприятиях по снижению негативного воздействия на окружающую среду (при наличии - наименование программы/плана мероприятий, плановые сроки реализации мероприятий, капитальные затраты, направление мероприятий (снижение выбросов/сбросов/образования отходов), сведения о проведении мониторинга состояния недр) _____________________________.

14. Сведения о технических средствах по очистке и (или) обезвреживанию выбросов загрязняющих веществ:

наименование, мощность, тип, фактическая эффективность работы установок очистки газа _______;

наименование, тип, год установки автоматических средств измерения и учета показателей выбросов загрязняющих веществ (при наличии) ___________________________________________________________.

15. Сведения о технических средствах по очистке и (или) обезвреживанию сбросов загрязняющих веществ:

наименование, мощность, тип, фактическая эффективность работы очистных сооружений _______________________________________________________________________________;

наименование, тип, год установки автоматических средств измерения и учета показателей сбросов загрязняющих веществ (при наличии) ______________________________________________;

16. Сведения о технических средствах и технологиях по обработке, утилизации, обезвреживанию и размещению отходов I - V класса опасности:

наименование, мощность, тип, фактическая эффективность работы установок по обработке, утилизации, обезвреживанию отходов ______________________________________________;

информация о проведении мониторинга состояния и загрязнения окружающей среды на территории объектов размещения отходов и в пределах их воздействия на окружающую среду _____________________.

Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке, подтверждаю.

     Руководитель

     (уполномоченный представитель

     руководителя на основании

     доверенности

     от _________ N _____) ______________________________________________

                           (подпись) фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    место печати (при наличии)".

Способ получения государственной услуги: в форме электронного документа, подписанного ЭП/посредством почтового отправления (нужное подчеркнуть)

------------------------------

*(1) - Объект, оказывающий негативное воздействие на окружающую среду, - объект капитального строительства и (или) другой объект, а также их совокупность, объединенные единым назначением и (или) неразрывно связанные физически или технологически и расположенные в пределах одного или нескольких земельных участков, в соответствии со статьей 1 Федерального закона от 10.01.2002 N 7-ФЗ "Об охране окружающей среды" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 2, ст. 133).

*(2) - Координаты указываются в системе координат, используемой для ведения Единого государственного реестра недвижимости.

*(3) - Категория объекта определяется в соответствии с критериями отнесения объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, к объектам I, II, III, и IV категорий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 28.09.2015 N 1029 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 40, ст. 5566).

*(4) - Сведения представляются в соответствии с информационно-техническими (отраслевыми) справочниками по наилучшим доступным технологиям, применяемым в отнесенных к областям применения наилучших доступных технологий видах хозяйственной и (или) иной деятельности, после их разработки и опубликования ответственными федеральными органами исполнительной власти в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 31.10.2014 N 2178-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 46, ст. 6379).

*(5) - Уровень государственного экологического надзора определяется в соответствии с критериями определения объектов, подлежащих федеральному государственному экологическому надзору, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 28.08.2015 N 903 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 36, ст. 5043).

*(6) - Согласно данным инвентаризация стационарных источников и выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, проводимой в соответствии со статьей 22 Федерального закона от 4 мая 1999 года N 96-ФЗ "Об охране атмосферного воздуха" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 18, ст. 2222; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; 2008, N 30, ст. 3616; 2009, N 1, ст. 17, ст. 21; N 52, ст. 6450; 2011, N 30, ст. 4590, ст. 4596; N 48, ст. 6732; 2012, N 26, ст. 3446; 2013, N 30, ст. 4059; 2014, N 30, ст. 4220; 2015, N 1, ст. 11, N 29, ст. 4359).

*(7) - В соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 19.12.2007 N 92 "Об утверждении ГН 2.1.6.2309-07" (вместе с "ГН 2.1.6.2309-07. 2.1.6. Атмосферный воздух и воздух закрытых помещений, санитарная охрана воздуха. Ориентировочные безопасные уровни воздействия (ОБУВ) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест. Гигиенические нормативы") (Зарегистрировано в Минюсте России 21.01.2008 N 10966).

*(8) - В соответствии с методическими указаниями и руководством по количественному определению объема выбросов парниковых газов организациями, осуществляющими хозяйственную и иную деятельность в Российской Федерации, утвержденными приказом Минприроды России от 30.06.2015 N 300 (зарегистрирован в Минюсте России 15.12.2015, регистрационный N 40098), фактическая масса выбросов парникового газа определяется в пересчете на углекислый газ.

*(9) - Координаты указываются в системе координат, используемой для ведения Единого государственного реестра недвижимости.

*(10) - Данные приводятся за календарный год, предшествующий заполнению заявки.

*(11) - В соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 19.12.2007 N 92 "Об утверждении ГН 2.1.6.2309-07" (вместе с "ГН 2.1.6.2309-07. 2.1.6. Атмосферный воздух и воздух закрытых помещений, санитарная охрана воздуха. Ориентировочные безопасные уровни воздействия (ОБУВ) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест. Гигиенические нормативы") (Зарегистрировано в Минюсте России 21.01.2008 N 10966).

*(12) - ФККО формируется Федеральной службой по надзору в сфере природопользования в соответствии с Порядком ведения государственного кадастра отходов, утвержденным приказом Минприроды России от 30.09.2011 N 792 (Зарегистрирован в Минюсте России 16.11.2011, регистрационный N 22313.

*(13) - Координаты указываются в системе координат, используемой для ведения Единого государственного реестра недвижимости

*(14) - ГРОГО формируется Федеральной службой по надзору в сфере природопользования в соответствии с Порядком ведения государственного кадастра отходов, утвержденным приказом Минприроды России от 30.09.2011 N 792 (зарегистрирован в Минюсте России 16.11.2011, регистрационный N 22313).