Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Орловской области
от 10 января 2023 г. N 7

Приложение
к Порядку предоставления компенсации
расходов на уплату взноса
на капитальный ремонт общего
имущества в многоквартирных домах
отдельным категориям граждан,
проживающих на территории
Орловской области

                                                                    Форма

                                 Заведующему отделом (филиалом) казенного

                                 учреждения Орловской области

                                 "Областной центр социальной защиты"

                                 по _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                         (Ф. И. О. заведующего)

                                 адрес: _________________________________

                                 _______________________________________,

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                             (Ф. И. О. заявителя)

                                 место жительства (пребывания):

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                    (почтовый индекс, район (город),

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                 ________________________________________

____________________________________,

(сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, номер, кем и когда выдан)

номер контактного телефона: ___________ ____________________________________, адрес эл. почты (при наличии): _________

____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   назначить  мне компенсацию  расходов  на    уплату взноса на

капитальный    ремонт    общего   имущества   в    многоквартирном   доме

(далее - компенсация), расположенном по адресу: _________________________

__________________________________________________________________.

     Имею  следующий  состав  семьи  (указываются  члены семьи, совместно

проживающие с заявителем):

N	Ф. И. О. полностью	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.

     Все  совершеннолетние  члены  семьи  дают  согласие в соответствии с

Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"  на  обработку  указанных  заявителем  данных должностными лицами

отдела  (филиала) казенного учреждения Орловской области "Областной центр

социальной  защиты  населения"  по  ____________, Департамента социальной

защиты,  опеки  и  попечительства,  труда и занятости Орловской области в

целях   принятия  решения  о  назначении  компенсации  или  об  отказе  в

назначении компенсации.

1.	_______________________________ (Ф. И. О.)	__________ (подпись)
2.	_______________________________ (Ф. И. О.)	__________ (подпись)
3.	_______________________________ (Ф. И. О.)	__________ (подпись)

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными    сведениями,    влияющими   на  назначение  компенсации,

предупрежден(-а).

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (перечень прилагаемых документов)

Прошу производить выплату компенсации (нужное подчеркнуть):

1) путем перечисления денежных средств на расчетный счет ________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

    (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

2) путем доставки средств на дом организацией федеральной почтовой связи.

______ _______________ 20 ___ г. __________________________

                                    (подпись заявителя)

Заявление и документы ________________________________________

                                (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ ___________ 20 __ г., зарегистрированы под N __________.

Подпись должностного лица _________________________

                                 (Ф. И. О.)

________________________________________________________________________

                       расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

                                (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ _________ 20 ___ г., зарегистрированы под N __________.

Подпись должностного лица _________________________

                                  (Ф. И. О.)