Приложение 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Приложение 5
к Регламенту

N	Администрация Тюменского муниципального района
1.	Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)		документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения), СНИЛС	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		физическое лицо (гражданин)
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического лица)
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в ______________________________ __________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в__________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки __________________________________________________________________________ (опечатки))
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: посредством направления на указанный выше адрес электронной почты, в форме электронного документа подписанного электронной подписью почтовым отправлением на указанный выше адрес при личном обращении
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):			Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) Подписи совершеннолетних членов семьи: ___________________________ ___________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)			"__" ___________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:			Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)			"__" ___________ ____ г.