Приложение 3. Заявление о расторжении договора передачи (приватизации) жилого помещения в собственность

Приложение 3
к Регламенту

                                     В __________________________________

                                     Администрации_______________________

                                     Заявитель:

                                     ____________________________________

                                     фамилия, имя, отчество, дата и место

                                         рождения, реквизиты документа,

                                     ____________________________________

                                            удостоверяющего личность

                                      (при его отсутствии - свидетельства

                                     ____________________________________

                                     о рождении), СНИЛС, место жительства

                                              (телефон, факс, адрес

                                     ____________________________________

                                                электронной почты

                                        указываются по желанию заявителя)

                Заявление о расторжении договора передачи

             (приватизации) жилого помещения в собственность

                                                         Дата:___________

     Прошу расторгнуть договор передачи приватизации жилого   помещения в

собственность от _________ N _______ на жилое помещение, расположенное по

адресу: _________________________________________________________________

     Предварительное согласие органов      опеки   и   попечительства  на

расторжение договора   передачи   (приватизации)   жилого   помещения   в

собственность получено:

_________________________________________________________________________

                     (указать реквизиты документа)

           (данный абзац заполняется заявителем при наличии

                   соответствующих обстоятельств)

     Выражаем  согласие  на  расторжение договора передачи (приватизации)

жилого  помещения  в  собственность (данный абзац заполняется при наличии

двух  и  более  собственников  в  договоре передачи (приватизации) жилого

помещения в собственность)

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Сведения о перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания   изменения

ФИО: перемена имени,     установление    отцовства,   заключение   брака,

расторжение брака)

_________________________________________________________________________

    (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

                             обстоятельств)

Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет

(ФИО) ___________________________________________________________________

принимает          решение      самостоятельно        без        согласия

родителя/усыновителя/опекуна в связи с      объявлением   его   полностью

дееспособным на основании _______________________________________________

(наименование  и   реквизиты   документа,   подтверждающего  приобретение

           несовершеннолетним дееспособности в полном объеме)

         (заполняется при наличии соответствующих обстоятельств)

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в Администрации
		направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты
		направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу

     Личность (личности) заявителя (-ей)   установлена(-ны),  подлинность

подписи(-ей) заявителя(-ей) удостоверяю.

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______