Раздел I. Общие положения

Раздел I. Общие положения

1. Настоящее Тарифное соглашение разработано в соответствии с Федеральным законом, проектом постановления Правительства Российской Федерации "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и плановый период 2024 и 2025 годов", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок проведения контроля), Требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2020 N 1397н, проектом Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - Методические рекомендации), проектом постановления Правительства Пермского края "Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов" (далее - Программа).

2. Предмет Тарифного соглашения.

2.1. Предметом настоящего Тарифного соглашения является установление тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края (далее - ТП ОМС), являющейся составной частью Программы (далее - тарифы), их структуры и порядка применения, способов оплаты медицинской помощи и размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края.

2.2. Настоящее Тарифное соглашение регулирует правоотношения Сторон, а также медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по ТП ОМС, возникающие при реализации ТП ОМС.

2.3. Тарифы рассматриваются Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края, устанавливаются настоящим Тарифным соглашением и являются его неотъемлемой частью.

3. Список сокращений.

ОМС - Обязательное медицинское страхование;

ФОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

ТФОМС - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края;

Комиссия - Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края;

СМО - Страховая медицинская организация;

МО - Медицинская организация;

СМП - Скорая медицинская помощь;

ФП/ФАП - Фельдшерский пункт/Фельдшерско-акушерский пункт;

МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр);

КСГ - Клинико-статистическая группа;

УЕТ - Условная единица трудоемкости при оказании стоматологической помощи;

ВМП - Высокотехнологичная медицинская помощь;

ЭКО - Экстракорпоральное оплодотворение;

МЭК - Медико-экономический контроль;

МЭЭ - Медико-экономическая экспертиза;

ЭКМП - Экспертиза качества медицинской помощи;

Номенклатура медицинских услуг - Номенклатура медицинских услуг, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг";

Стандарт - Стандарт оказания медицинской помощи, утвержденный уполномоченным федеральным органом исполнительной власти Российской Федерации.

4. Основные понятия и термины.

4.1. Понятия "медицинская помощь", "медицинская услуга", "пациент", "диспансерное наблюдение" применительно к настоящему Тарифному соглашению используются в значении, определенном в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

4.2. Понятия "медицинская организация", "застрахованные лица" (далее также - пациент, лица, пациенты), "страховой случай" применительно к настоящему Тарифному соглашению используются в значении, определенном Федеральным законом.

4.3. Плановый объем медицинской помощи - годовой объем предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в рамках ТП ОМС по условиям ее оказания, распределенный между МО и перераспределяемый в течение года Комиссией.

4.4. Тариф - система ставок, определяющих размер оплаты за единицу объема медицинской помощи, медицинскую услугу, законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний), на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепившихся лиц, размер возмещения и состав компенсируемых расходов МО по оказанию медицинской помощи.

4.5. Посещение - контакт пациента с врачом, средним медицинским персоналом на самостоятельном приеме по поводу страхового случая, включающее комплекс необходимых медицинских услуг с последующей записью в медицинской карте амбулаторного больного (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом).

4.6. Первичный прием - первое посещение в рамках случая оказания медицинской помощи по поводу острого заболевания, травмы, отравления; обострения хронического заболевания; первое посещение в календарном году пациента, состоящего на диспансерном учете; первое посещение в календарном году по поводу выписки лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения для лиц льготных групп.

4.7. Повторный прием - второе и каждое последующее посещение в рамках случая оказания медицинской помощи по поводу заболевания, травмы, отравления; второе и все последующие посещения в течение календарного года по поводу выписки лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения для лиц льготных групп.

4.8. Профилактический прием - посещение с профилактической целью, не связанное с заболеванием или с обострением хронического заболевания с кодами XXI класса МКБ-10, в том числе:

- посещения в Центрах здоровья;

- посещения в рамках проведения диспансеризации определенных групп населения;

- посещения в рамках проведения углубленной диспансеризации;

- посещения в рамках проведения профилактических медицинских осмотров, подлежащих оплате в рамках ТП ОМС в соответствии с порядками, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации;

- патронажные посещения;

- наблюдение пациенток с неосложненным течением беременности;

- посещения пациенток, обратившихся за направлением на медицинский аборт, а также все прочие посещения, связанные с неосложненным прерыванием беременности по желанию женщины;

- посещения, связанные с применением средств контрацепции;

- осмотры при решении вопроса о проведении профилактических прививок (при условии, что во время осмотра у пациента не выявлено заболевание);

- осмотры, проводимые врачами-инфекционистами контактных граждан из очагов инфекционных заболеваний;

- консультативный прием узкого специалиста в составе случая медицинской помощи по заболеванию, если врач при этом не выявил заболевания по своей специальности.

4.9. Консультативный прием - посещение врача консультативной поликлиники МО, включенных в Перечень медицинских организаций, оказывающих консультативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, с консультативно-диагностической целью и/или лечебной целью по направлению МО, к которой прикрепилось застрахованное лицо для получения первичной медико-санитарной помощи по территориально-участковому принципу или врача - специалиста той же или иной консультативной поликлиники.

4.10. Посещение в неотложной форме - первичная медико-санитарная помощь при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи.

4.11. Обращение по поводу заболевания, травмы, отравления - случай лечения заболевания, травмы, отравления в амбулаторных условиях, включающий совокупность посещений и медицинских услуг в количестве двух или более, состав которого определяется стандартами и порядками оказания медицинской помощи, а также клиническими рекомендациями (протоколами лечения).

4.12. Обращение в приемное отделение стационара - случай оказания медицинской помощи пациенту в экстренной и неотложной форме, включающий в себя осмотр (консультацию) врача клинической специальности и выполнение лечебно-диагностических мероприятий (при необходимости), не завершившийся госпитализацией в данную МО.

4.13. Диспансеризация и профилактические осмотры - все виды диспансеризаций и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены Министерством здравоохранения Российской Федерации.

4.14. Обращение по заболеванию (комплексное посещение) при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" - законченный случай оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях по профилю "Медицинская реабилитация" взрослым пациентам, состояние которых оценивается 2-3 балла по Шкале реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ), детям при хроническом течении заболевания вне обострения при I, II, III уровнях курации, включающий комплекс мероприятий, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента, проводимый мультидисциплинарной реабилитационной командой в амбулаторных условиях в целях осуществления медицинской реабилитации на третьем этапе.

Минимальный набор услуг в составе комплексного посещения, обязательный для выполнения МО, по направлениям (профилям) отдельно для взрослого и детского населения установлен в Приложениях N 1, N 2 к Алгоритму медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" в амбулаторных условиях, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Пермского края от 30.09.2022 N 34-01-02-1152 "Об организации медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация в амбулаторных условиях" (далее - Приказ Министерства здравоохранения Пермского края N 1152)".

4.15. Законченный случай лечения по клинико-статистическим группам при оказании стоматологической помощи в амбулаторных условиях - предоставление медицинской помощи по заболеванию, включенному в КСГ, с первичного обращения до достижения клинического результата.

4.16. Незаконченный случай при оказании стоматологической помощи - случай медицинской помощи с недостигнутым результатом лечения.

4.17. Простые услуги - это медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику, лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение, которые выполняются в рамках оказания медицинской помощи по назначению врача и не входят в услуги посещения врача. Простые услуги включаются в реестр счетов с кодом в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг.

4.18. Комплексное исследование для пренатальной диагностики нарушений развития ребенка (внутриутробно) - это комплексное обследование беременных женщин с целью раннего выявления хромосомных и врожденных пороков развития в I и II триместрах беременности, включающее в себя профилактический прием врача - акушера-гинеколога, ультразвуковое исследование плода, дуплексное сканирование сердца и сосудов плода, исследование матки и придатков трансабдоминально или трансвагинально (цервикометрия и доплерометрия), проводимое в МО, включенных в перечень, установленный Таблицей 3 Приложения N 10 к настоящему Тарифному соглашению.

4.19. Внешние медицинские услуги - медицинские услуги, входящие в подушевой норматив финансирования, оказываемые в плановой форме застрахованным лицам МО-исполнителем по направлению МО, к которой прикрепилось застрахованное лицо для получения первичной медико-санитарной помощи по территориально-участковому принципу или в неотложной форме в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения).

4.20. Выездная поликлиника - консультативная помощь населению Пермского края (за исключением жителей г. Перми и Пермского района), оказанная специалистами в соответствии с Положением о выездной поликлинике по оказанию консультативной медицинской помощи населению Пермского края, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Пермского края. Выездная поликлиника организуется МО, включенными в Перечень медицинских организаций, оказывающих консультативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях выездными поликлиниками.

4.21. Телемедицинское консультирование - оказание медицинской помощи с применением информационных технологий, обеспечивающих дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций.

4.22. Медицинские услуги, выполненные Централизованной клинико-диагностической лабораторией (далее - ЦКДЛ) и Межрайонными клинико-диагностическими лабораториями (далее - МКДЛ) - перечень клинических лабораторных исследований, утвержденных приложением 2 к приказу Министерства здравоохранения Пермского края от 24.05.2021 N СЭД-34-01-05-515 "О совершенствовании работы клинико-диагностических лабораторий в Пермском крае" (в редакции изменений) для клинико-диагностических лабораторий II и III уровней, выполненных по направлению МО в МО, перечень которых утвержден приложением 1 к приказу Министерства здравоохранения Пермского края от 13.07.2021 N 34-01-05-745 "Об утверждении дорожной карты по созданию трехуровневой системы лабораторной службы в Пермском крае.

4.23. Медицинские услуги, выполненные Микробиологической лабораторией (далее - МБЛ) - перечень видов лабораторных исследований, выполняемых микробиологическими лабораториями II и III уровней, утвержденных приложением 3 к приказу Министерства здравоохранения Пермского края от 18.08.2022 N СЭД-34-01-02-965 "Об организации трехуровневой системы микробиологической лабораторной службы при оказании медицинской помощи в Пермском крае" (далее - Приказ Министерства N 965), выполненные по направлению МО в МО, перечень которых утвержден Приказом Министерства N 965.

4.24. Прикрепившееся лицо - застрахованное лицо, включенное в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц, прикрепившееся к МО для получения первичной медико-санитарной помощи по территориально-участковому принципу.

4.25. Медицинские организации - исполнители (далее - МО - исполнители) - поликлиники, поликлинические отделения в составе МО, общие (семейные) врачебные практики, стационары, оказывающие внешние медицинские услуги. МО, имеющая прикрепившихся застрахованных лиц для получения первичной медико-санитарной помощи по территориально-участковому принципу является одновременно МО-исполнителем в случае оказания внешних медицинских услуг неприкрепившимся лицам.

4.26. Обращение (законченный случай) в кабинете раннего выявления онкологических заболеваний - случай оказания медицинской помощи средним медицинским персоналом (фельдшер или акушерка), независимо от пола пациента, в кабинете раннего выявления онкологических заболеваний один раз в течение календарного года, состоящий из всех услуг, установленных Таблицей 8 Приложения N 6 к настоящему Тарифному соглашению.

4.27. Случай госпитализации - случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации ТП ОМС.

4.28. Законченный случай лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара - совокупность медицинских услуг в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения), предоставленных пациенту в стационаре в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другую МО или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией.

4.29. Прерванный случай лечения в стационаре - случай оказания медицинской помощи без достижения клинического результата в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения МО в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар или с дневного стационара на круглосуточный стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую МО, преждевременной выписки пациента из МО в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, приведенных в Таблице 7 Приложения 13 к настоящему Тарифному соглашению и Таблице 7 Приложения 16 к настоящему Тарифному соглашению, в том числе в сочетании с оплатой за услугу диализа.

4.30. Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

4.31. Базовая ставка (размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ) - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТП ОМС, с учетом коэффициента приведения.

4.32. Коэффициент относительной затратоемкости - коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ к базовой ставке.

4.33. Коэффициент специфики - коэффициент, позволяющий корректировать тариф КСГ с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной КСГ.

4.34. Коэффициент уровня медицинской организации - коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов МО в зависимости от уровня МО, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

4.35. Коэффициент подуровня медицинской организации - коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов МО одного уровня, обусловленных объективными причинами.

4.36. Коэффициент сложности лечения пациентов - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, применяемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи.

4.37. Дистанционное консультирование - оказание медицинской помощи гражданам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекцией COVID-19, состояние которых позволяет наблюдаться на дому, а также с признаками или подтвержденным диагнозом внебольничной пневмонии, ОРВИ, гриппа, путем дистанционного взаимодействия медицинского работника с пациентом с применением телемедицинской технологии, аудиозвонка или видеозвонка с оформлением записи в медицинской документации.

5. Принципы оплаты медицинской помощи.

5.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в рамках ТП ОМС, осуществляется в соответствии с настоящим Тарифным соглашением, условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в пределах плановых объемов медицинской помощи в расчете на квартал, за исключением медицинской помощи, оплата которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования.

5.2. Для обеспечения государственных гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в объеме ТП ОМС, МО самостоятельно регулируют выполнение плановых объемов медицинской помощи, в том числе путем установления очередности оказания плановой медицинской помощи с соблюдением условий предоставления бесплатной медицинской помощи, установленных ТП ОМС, при необходимости направляет в Комиссию заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

5.3. Оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам, действующим на дату окончания оказания медицинской помощи.

5.4. Счета на оплату за оказанную медицинскую помощь формируются на основании Информации для оформления счета на оплату по форме, установленной Приложением N 6 к Регламенту информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Пермского края, утвержденному приказом ТФОМС Пермского края. Информация для оформления счета на оплату является приложением к счету.

5.5. В реестр счетов не включаются случаи оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии на медицинскую деятельность МО.