Приложение N 2. Методика определения дифференцированных подушевых нормативов и их применения для расчета финансирования медицинских организаций при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях

Приложение N 2
к Тарифному соглашению
по обязательному медицинскому
страхованию на территории
Пермского края на 2023 год,
заключенному на заседании
Комиссии по разработке
территориальной программы
обязательного медицинского
страхования Пермского края
29.12.2022,
протокол N 13

Методика
определения дифференцированных подушевых нормативов и их применения для расчета финансирования медицинских организаций при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях

1. Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов

1.1. При расчете базового по Пермскому краю подушевого норматива не учитываются средства на оплату:

- медицинской помощи, оказанной в стоматологических отделениях (кабинетах, МО);

- медицинской помощи, оказанной в Центрах здоровья;

- консультаций врачами мобильных Центров здоровья и выездных поликлиник;

- медицинской помощи, оказанной на дому в неотложной форме;

- медицинской помощи, оказываемой неприкрепившимся лицам в неотложной форме, и медицинской помощи новорожденным, получающим медицинскую помощь до оформления полиса ОМС по полису матери или другого законного представителя;

- диализа в амбулаторных условиях;

- отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой системы, эндоскопических исследований, молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний, исследований по определению РНК коронавируса (SARS-Cov-2) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР в пределах установленных ТП ОМС нормативов;

- медицинской помощи, оказываемой в фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктах;

- законченных случаев всех видов диспансеризаций, в том числе проведения первого и второго этапов углубленной диспансеризации согласно Перечню исследований и иных медицинских вмешательств, утвержденному проектом постановления Правительства Российской Федерации "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и плановый период 2024 и 2025 годов", порядок направления на которую установлен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2021 N 698н "Об утверждении Порядка направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке", по тарифам, установленным Таблицей 6 и Таблицей 7 Приложения N 9 к настоящему Тарифному соглашению;

- позитронно-эмиссионных томографических исследований;

- случаев оказания медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" (комплексное посещение);

- случаев диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения (комплексное посещение).

Подушевые нормативы финансирования МО при оплате медицинской помощи (далее - дифференцированные подушевые нормативы) предназначены для определения объема финансовых средств на оплату амбулаторной медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, прикрепившееся к МО для получения первичной медико-санитарной помощи по территориально-участковому принципу (далее - МО).

Базовый подушевой норматив финансирования медицинской помощи определяется по следующей формуле:

, где

	базовый подушевой норматив финансирования медицинской помощи, рублей
	объем средств на оплату медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования (за исключением средств на оплату профилактических медицинских осмотров и диспансеризации)
Рез	доля средств, направляемая на выплаты МО за достижение показателей результативности деятельности (в размере 1 процента)
Ч З	численность застрахованного населения, установленная территориальной программой обязательного медицинского страхования Пермского края, человек
КД	коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с Постановлением N 462

1.2. На основе базового подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи, рассчитывается дифференцированный подушевой норматив, не включающий средства на оплату мероприятий по проведению профилактических медицинских осмотров и диспансеризации для МО по следующей формуле:

ДП ⁱ _Н = ПН _БАЗ x КС ⁱ _ЗАБ x КД ⁱ _ОТ x КУ ⁱ _МО x КД ⁱ, где:

ДП i Н	дифференцированный подушевой норматив для i-й МО;
КС i ЗАБ	коэффициент специфики оказания медицинской помощи, учитывающий уровень и структуру заболеваемости обслуживаемого населения, половозрастной состав обслуживаемого населения, в том числе оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях лицам в возрасте 65 лет и старше, плотность расселения обслуживаемого населения, транспортная доступность, климатические и географические особенности территории обслуживания населения, для i-й МО
КД i ОТ	коэффициент дифференциации на прикрепившихся к МО лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, определенный для i-й МО (при наличии)
КУ i МО	коэффициент уровня i-й МО
КД i	районный коэффициент к заработной плате и процентная надбавка к заработной плате за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, а также за работу в местностях с особыми климатическими условиями, которые установлены нормативными правовыми актами Российской Федерации и Союза ССР

1.3. Для определения половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива численность застрахованных лиц в Пермском крае распределяется на следующие половозрастные группы:

ноль - один год мужчины/женщины;

один год - четыре года мужчины/женщины;

пять лет - семнадцать лет мужчины/женщины;

восемнадцать лет - шестьдесят четыре года мужчины/женщины;

шестьдесят пять лет и старше мужчины/женщины.

Величина коэффициента дифференциации рассчитывается не реже одного раза в год на основании фактических данных об объемах и стоимости медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для каждой половозрастной группы за расчетный период, и о численности застрахованных лиц в Пермском крае, определяемой на основании сведений РС ЕРЗ на первое число первого месяца расчетного периода по следующей формуле:

КД ^k - коэффициент дифференциации для каждой половозрастной группы;

Запп ^k - затраты на оказание медицинской помощи в k-половозрастной группе за расчетный период, финансовое обеспечение которой осуществляется в рамках подушевого норматива;

Ч ^k - численность застрахованных лиц в k-половозрастной группе на первое число первого месяца расчетного периода;

Запп - суммарные затраты на оказание медицинской помощи за расчетный период, финансовое обеспечение которой осуществляется в рамках подушевого норматива;

Ч - численность застрахованных лиц в Пермском крае, определяемая на основании сведений РС ЕРЗ, на первое число первого месяца расчетного периода.

Для каждой половозрастной группы рассчитываются единые значения коэффициента дифференциации подушевого норматива в пределах Пермского края, установленные Таблицей 1 Приложения N 3 к настоящему Тарифному соглашению.

При этом для групп мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше устанавливается значение половозрастного коэффициента в размере не менее 1,6 (в случае, если расчетное значение коэффициента потребления медицинской помощи по группам мужчин и женщин 65 лет и старше составляет менее 1,6, значение коэффициента принимается равным 1,6).

Половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива для конкретной МО-ФД определяется с использованием коэффициента дифференциации для каждой половозрастной группы прикрепившихся к МО-ФД застрахованных лиц и их численности в этой группе. Половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива рассчитывается по каждой МО-ФД по следующей формуле:

КД ⁱ _ПВ - половозрастной коэффициент дифференциации, определенный для i-й МО;

КД ^k _ПВ - половозрастной коэффициент дифференциации, определенный для k-й половозрастной группы;

Ч ^k _З - численность застрахованных лиц, прикрепившихся к i-й МО-ФД по каждой половозрастной группе по состоянию на первое число первого месяца, следующего за расчетным периодом.

Ч ⁱ _З - численность застрахованных лиц, прикрепившихся к i-й МО-ФД по состоянию на первое число первого месяца расчетного периода.

1.4. Коэффициент дифференциации на прикрепившихся к МО лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание и оплату труда персонала.

К подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц таких МО с учетом расходов на содержание МО и оплату труда персонала исходя из расположения и отдаленности обслуживаемых территорий применяются следующие коэффициенты дифференциации в размере:

- для МО и их подразделений, обслуживающих до 20 тысяч человек, не менее 1,113;

- для МО и их подразделений, обслуживающих свыше 20 тысяч человек, - не менее 1,04.

Если отдельные подразделения МО, а не МО в целом, соответствуют условиям применения коэффициента дифференциации КДот, объем направляемых финансовых средств рассчитывается исходя из доли обслуживаемого данными подразделениями населения:

КД ⁱот - коэффициент дифференциации на прикрепившихся к МО лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, определенный для i-й МО (при наличии).

Дотj - доля населения, обслуживаемая подразделениями, расположенными в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек (значение от 0 до 1);

КДотj - коэффициент дифференциации, применяемый к j-ому подразделению, расположенному в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек с учетом расходов на их содержание и оплату труда персонала.

1.5. Коэффициент уровня для i-й МО (КУ ^I _МО) определяется дифференцированно с учетом объективных критериев, основанных на экономическом обосновании и расчетах, таких как уровень расходов на содержание МО, а также структурных подразделений МО (детских дошкольных и школьных учреждений, медицинских пунктов государственных и муниципальных учреждений высшего и среднего специального образования) для групп МО.

1.6. Поправочный коэффициент (ПК) рассчитывается в целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях, к объему средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (за исключением средств на финансовое обеспечение мероприятий по проведению профилактических медицинских осмотров и диспансеризации), по формуле:

- численность застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-ФД, сформированная по данным РС ЕРЗ на первое число месяца, в котором выполняется расчет, на основании данных, полученных в соответствии с Соглашением об информационном взаимодействии между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края и Министерством здравоохранения Пермского края.

2. Расчет фактических дифференцированных подушевых нормативов для расчета финансирования МО

Размер финансового обеспечения МО-ФД на прикрепившихся застрахованных лиц, по подушевому нормативу, определяется ежемесячно ТФОМС по следующей формуле:

ФДП ⁱ _Н - фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-ФД;

3. Порядок осуществления выплат МО за достижение показателей результативности деятельности

3.1. Порядок осуществления выплат МО за достижение показателей результативности деятельности применяется к МО, которым Перечнем МО (структурных подразделений МО) установлен по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности МО (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных МО за единицу объема медицинской помощи, в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

3.2. Размер выплат за достижение показателей результативности деятельности МО-ФД составляет 1% от базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц.

При этом размер финансового обеспечения МО, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу определяется по следующей формуле:

ОС ПН	финансовое обеспечение МО, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу, рублей
ОС РД	объем средств, направляемых на выплаты МО в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности, рублей

3.3. Оценка МО с целью осуществления выплат стимулирующего характера осуществляется в соответствии с Перечнем показателей результативности деятельности МО-ФД и критериев их оценки, включая целевые значения.

3.4. Расчет показателей результативности деятельности МО проводится ТФОМС Пермского края по итогам деятельности МО на основании информации, содержащейся в реестрах счетов о выполненных объемах по показателям результативности деятельности МО, данных органов государственной власти в сфере охраны здоровья, установленных Приложением N 24 к настоящему Тарифному соглашению.

3.5. Каждый показатель, включенный в блок (Приложение N 24), оценивается в баллах, которые суммируются.

3.5.1. Максимально возможная сумма баллов по каждому блоку, которая составляет:

25 баллов для показателей блока 1;

10 баллов для показателей блока 2;

6 баллов для показателей блока 3.

В зависимости от результатов деятельности МО по каждому показателю определяется балл в диапазоне от 0 до 3 баллов.

3.5.2. Максимально возможная сумма баллов по МО зависит от половозрастного состава прикрепившегося населения:

детские поликлиники - 10 баллов;

взрослые поликлиники - 31 балл;

МО с детским и взрослым населением - 41 балл.

3.5.3. Максимально возможная сумма баллов по МО может быть меньше, если в расчетном периоде рассчитываются не все показатели.

3.6. С учетом фактического выполнения показателей МО распределяются на три группы: I - выполнившие до 40 процентов показателей, II - от 40 (включительно) до 60 процентов показателей, III - свыше 60 (включительно) процентов показателей.

3.7. Результаты оценки показателей результативности для осуществления стимулирующих выплат МО-ФД рассчитываются ежеквартально, нарастающим итогом, не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным. Выплаты по итогам четвертого квартала (года) распределяются на основе сведений об оказанной медицинской помощи за период декабрь предыдущего года - ноябрь текущего года (включительно) и включаются в счет в декабре.

3.8. Размер средств за достижение значений показателей результативности деятельности МО утверждается решением Комиссии. Осуществление выплат по результатам оценки достижения МО значений показателей результативности деятельности производится по итогам полугодия.

3.9. Объем средств, направляемый в МО по итогам оценки достижения значений показателей результативности деятельности, складывается из двух частей:

3.9.1. часть 1 - распределение 70 процентов от объема средств с учетом показателей результативности за соответствующий период.

Указанные средства распределяются среди МО II и III групп с учетом численности прикрепленного населения.

- объем средств, используемый при распределении 70% от объема средств на стимулирование МО за j-й период, в расчете на 1 прикрепленное лицо, рублей;

- совокупный объем средств на стимулирование МО за j-й период;

- численность прикрепленного населения в j-м периоде ко всем МО II и III групп.

В качестве численности прикрепившегося населения к конкретной МО используется среднемесячная численность за период, в который осуществляется расчет.

Объем средств, направляемый в i-ю МО II и III групп за j-й период при распределении 70 процентов от объема средств с учетом показателей результативности , рассчитывается следующим образом:

где

Числij - численность прикрепленного населения в j-м периоде к i-й МО II и III групп;

3.9.2. часть 2 - распределение 30 процентов от объема средств с учетом показателей результативности за соответствующей период.

Указанные средства распределяются среди МО III группы с учетом абсолютного количества набранных соответствующими МО баллов.

- объем средств, используемый при распределении 30% от объема средств на стимулирование МО за j-й период, в расчете на 1 балл, рублей;

совокупный объем средств на стимулирование МО за j-й период, рублей;

- количество баллов, набранных в j-м периоде всеми МО III группы, приведенных к максимально возможной сумме баллов по МО в зависимости от половозрастного состава прикрепившегося населения.

Объем средств, направляемый в i-ю МО III группы за j-й период, при распределении 30 процентов от объема средств на стимулирование МО , рассчитывается следующим образом:

- количество баллов, набранных в j-м периоде i-й МО III группы.

Если по итогам года отсутствуют МО, включенные в III группу, средства, предназначенные для осуществления стимулирующих выплат МО III группы, распределяются между МО II группы в соответствии с установленной методикой (с учетом численности прикрепленного населения).

3.10. Общий объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи с учетом показателей результативности деятельности в МО III группы за j-й период определяется путем суммирования 1 и 2 частей, а для МО I группы за j-й период - равняется нулю.

3.11. Осуществление выплат стимулирующего характера в полном объеме МО, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по результатам оценки ее деятельности, производится при условии фактического выполнения не менее 90 процентов, установленных решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи с профилактической и иными целями, а также по поводу заболеваний (посещений и обращений соответственно).

3.12. В случае выполнения МО менее 90 процентов указанного объема медицинской помощи, применяется понижающий коэффициент к размеру стимулирующих выплат в зависимости от процента выполнения объемов медицинской помощи следующим образом:

от 80 до 90% понижающий коэффициент - 0,98;

менее 80% - понижающий коэффициент - 0,95.

3.13. Направление средств на осуществление стимулирующих выплат МО производится СМО в составе средств, направляемых на финансовое обеспечение МО, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу финансирования.