Приложение

Приложение
к постановлению Городской Управы
города Калуги
от 12.01.2023 N 2-п

В _______________________________________________________________________

          (наименование органа социальной защиты населения)

от ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающего (-ей) по адресу: __________________________________________,

                                    (адрес регистрации заявителя)

этаж ___, этажность ___, количество комнат ____, площадь жилого помещения

_____ кв. м,

форма собственности ____________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

контактный телефон: ____________________________________________________,

СНИЛС (поле необязательное для заполнения)______________________________.

                                Заявление

на предоставление мер социальной поддержки в виде компенсации расходов на

               оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу  предоставить мне меры социальной поддержки в виде компенсации

расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, как ___________

_________________________________________________________________________

             (категория права на меры социальной поддержки)

N п/п	Фамилия, имя, отчество граждан, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) совместно с заявителем	Дата рождения	Отношение к заявителю
			заявитель

     Денежные   средства  перечислять  на  банковский  счет,  открытый  в

кредитной организации, отделение почтовой связи: ________________________

                                  (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (наименование кредитной организации, номер счета, отделение почтовой

                                 связи)

     В    случае   изменения  условий,  влияющих  на  объем  и  основания

предоставления  мер  социальной  поддержки в виде компенсации расходов на

оплату  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг (переезд на новое место

жительства    заявителя   и  (или)  членов  его  семьи,  изменение  формы

собственности  на  жилое помещение (для заявителей, имеющих право на меры

социальной  поддержки  по  оплате жилого помещения и коммунальных услуг в

соответствии  с  Федеральным законом от 24.11.1995 N 181-ФЗ "О социальной

защите  инвалидов  в  Российской Федерации", Законом Российской Федерации

от  15.05.1991  N  1244-1  "О  социальной  защите  граждан,  подвергшихся

воздействию    радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС",

Федеральным  законом  от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан

Российской    Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие

аварии  в  1957  году  на  производственном  объединении "Маяк" и сбросов

радиоактивных  отходов  в реку Теча", Федеральным законом от 10.01.2002 N

2-ФЗ   "О  социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшимся  радиационному

воздействию  вследствие  ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"),

вступление  в  повторный брак (для супруги (супруга) погибшего (умершего)

инвалида  войны, участника Великой Отечественной войны, супруги (супруга)

погибшего  (умершего)  ветерана боевых действий, и иные условия) обязуюсь

в  течение  15 рабочих дней со дня наступления указанных условий сообщить

в    орган  социальной  защиты  населения  об  изменениях  и  представить

документы,    подтверждающие    указанные    условия,    для   проведения

соответствующего перерасчета.

     Об    ответственности    за  представление  недостоверных  сведений,

указанных  в  заявлении на предоставление мер социальной поддержки в виде

компенсации  расходов  на  оплату  жилого  помещения и коммунальных услуг

предупрежден (-а).

_______________________/____________________/ "____" _____________20__ г.

  (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)             (дата)

_______________________/____________________/ "____" _____________ 20__г.

 (подпись специалиста,  (расшифровка подписи)            (дата)

 принявшего заявление)