Приложение. Заявление

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
предоставлению ежемесячной
денежной выплаты для
отдельных категорий пожилых
граждан, проживающих
в федеральной территории
"Сириус"

          Администрация федеральной территории "Сириус"

Заявление

     Я,______________________________________________________________.

                      (фамилия, имя, отчество)

     Число __________ месяц ___________ год рождения_________________.

     Документ, удостоверяющий личность серия __________ номер ________

дата выдачи __________ кем выдан _____________________________________

_____________________________________________________________________.

     Адрес регистрации по месту жительства____________________________

___________________________дата регистрации__________________________.

     Контактный телефон______________________________________________.

     Сведения о законном представителе (доверенном лице)______________

_____________________________________________________________________.

                      (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(доверенного лица) серия __________ номер __________ дата выдачи______

кем выдан_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

     Адрес регистрации по месту жительства законного представителя

(доверенного лица)____________________________________________________

_____________________________дата регистрации________________________.

     Контактный телефон законного представителя (доверенного лица)

_____________________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица)____________________________________________________

_____________________________________________________________________.

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Прошу назначить ежемесячную денежную выплату установленную для

_____________________________________________________________________.

             (указать категорию, дающую право на выплату)

     Прошу произвести перерасчет ежемесячной денежной выплаты_________

_____________________________________________________________________.

                (для перерасчета указать основание)

     Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:

     В банк __________________N счета________________________________.

     Через отделение федеральной почтовой связи N____________________.

     Я предупрежден(а) о том, что при наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера или прекращение выплаты, я (мои родственники;

обязан(а) известить Администра