Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Порядку предоставления
ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям граждан

                          ФОРМА СОГЛАСИЯ

Руководителю

________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии)

                            СОГЛАСИЕ

               на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу:_____________________________________________,

паспорт: паспорт гражданина РФ, серия________________N _________________,

выдан_____________________г. кем________________________________________,

в соответствии  с     Федеральным    законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие_______________________________________,

_________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

расположенной по адресу:________________________________________________,

на     обработку моих персональных  данных (фамилия, имя,  отчество; дата

рождения;    паспортные   данные;  место  жительства;  место  пребывания;

профессия;  место  работы;  сведения  о  доходах;  номера лицевых счетов;

страховой  номер  индивидуального лицевого счета; идентификационный номер

налогоплательщика),    а   также  иных  данных,  которые  необходимы  для

предоставления ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан.

     Перечень  действий,  которые  совершаются  с  персональными данными:

сбор,    запись,    систематизация,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  извлечение,  использование, распространение (в

том   числе  передача  в  Управление  социальных  программ  Администрации

Надымского  района), предоставление, доступ, обезличивание, блокирование,

удаление, использование, уничтожение персональных данных.

     Способ    обработки:   исключительно  автоматизированная  обработка,

неавтоматизированная        или    сочетание    автоматизированной    или

неавтоматизированной обработки персональных данных.

     Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

возобновления либо расторжения служебного контракта (трудового договора).

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

________________20___г.      _________________  _________________________

       (дата)                    (подпись)        (расшифровка подписи)

________________20___г.      _________________  _________________________

       (дата)                     (Ф.И.О. (последнее при наличии) и

                                   подпись специалиста, принявшего

                                               согласие)