Приложение N 5. Заявление о предоставлении путевки

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

                                     В___________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа,

                                         участников предоставляющих

                                            муниципальную услугу)

                                     от__________________________________

                                           (ФИО родителя (законного

                                           представителя) ребенка)

                                     проживающего по адресу:_____________

                                     ____________________________________

                                           (адрес места жительства)

                                     ____________________________________

                                     документ, удостоверяющий личность

                                     ____________________________________

                                      (вид документа, серия, номер, кем

                                           и когда выдан документ)

                                     место работы________________________

                                     ____________________________________

                                    телефон______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить путевку в________________________________________

                   (наименование организации отдыха и оздоровления детей)

     Для_________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. ребенка полностью)

     Дата рождения____________________, проживающего по адресу___________

_________________________________________________________________________

тел.____________________обучающегося__________________класса_____________

_________________________________________________________________________

             общеобразовательное учреждение

     С условиями приема и пребывания ребёнка в лагере, ознакомлен (а)____

________________

     К заявлению прилагаю:

+-+

| |копию документа, удостоверяющего личность Заявителя

+-+

+-+

| |копию свидетельства о рождении ребенка/паспорта ребенка

+-+

+-+

| |копия свидетельства о регистрации по месту жительства или справка,

+-+подтверждающая обучение ребенка в образовательном учреждении

   района

+-+

| |копия документа, уполномочивающего заявителя на подачу заявление

+-+

     Перед началом смены обязуюсь предоставить:

+-+

| |копия страхового медицинского полиса

+-+

+-+

| |копия прививочного сертификата;

+-+

+-+

| |согласие на медицинское вмешательство;

+-+

+-+

| |согласие на использование и обработку персональных данных

+-+

+-+

| |медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, форма 079/у;

+-+

+-+

| |справка об отсутствии контактов с инфекционными больными

+-+

+-+

| |документ, подтверждающий оплату родительской доплаты

+-+

     С порядком предоставления путевки в ознакомлен (а)__________________

_____________________                               _____________________

Дата подачи заявления                                      Подпись