Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

        Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                       В_________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа,

                                         участников предоставляющих

                                            муниципальную услугу)

                                        от_______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество родителя

                                       (законного представителя) ребенка)

                                     проживающего по адресу:_____________

                                      ___________________________________

                                           (адрес места жительства)

                                      имеющего документ, удостоверяющий

                                      личность

                                      ___________________________________

                                      (вид документа, серия, номер, кем

                                           и когда выдан документ)

                                      ___________________________________

                                      место работы_______________________

                                      ___________________________________

                                      телефон____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить моего ребенка________________________________________

                                       (Ф.И.О. ребенка полностью)

Дата рождения_________________, проживающего по адресу___________________

_________________________________________________________________________

тел.___________________обучающегося___________________класса_____________

_________________________________________________________________________

                   общеобразовательное учреждение

     в список на получение путевки в организации  отдыха  и  оздоровления

детей в каникулярное время:

+-+лагерь, организованный образовательной организацией, осуществляющей

| |организацию отдыха и оздоровления обучающихся в каникулярное

+-+каникулярное время (с дневным пребыванием);

+-+бюджетное учреждение "Санаторный оздоровительный лагерь

| |круглогодичного действия" Лесная поляна" Тарского муниципального

+-+района Омской области;

+-+палаточный лагерь "Шторм".

| |

+-+

     С порядком предоставления путевки в_________________________________

ознакомлен (а).

__________________(подпись)

     Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

+-+посредством личного обращения в Уполномоченный орган:

| |

+-+

+-+в форме электронного документа;

| |

+-+

+-+в форме документа на бумажном носителе;

| |

+-+

+-+почтовым  отправлением  на  адрес, указанный  в заявлении  (только  на

| |бумажном носителе);

+-+

+-+отправлением по электронной почте (в форме  электронного  документа  и

| |только в случаях, прямо предусмотренных   в  действующих   нормативных

+-+правовых актах);

+-+посредством направления через ЕПГУ  (только   в   форме   электронного

| |документа);

+-+

                                       _________________________(подпись)

     Даю согласие на обработку указанных выше моих персональных данных, а

также  персональных  данных  моего  ребенка  в  объеме,   необходимом для

предоставления муниципальной услуги.

                                       _________________________(подпись)

"____" _______________20_____г.             Подпись______________________