Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                      В__________________________________

                                   (наименование органа государственной

                                   власти, органа местного самоуправления

                                      субъекта Российской Федерации,

                                   предоставляющего муниципальную услугу

                                      от ________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне путёвку/сертификат на детский отдых  и  (или)

произвести компенсацию стоимости путевки в организацию отдыха детей и  их

оздоровления для моего ребенка (Фамилия И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка к той или

                              иной категории)

Денежные средства прошу перечислить: на лицевой счет N __________________

_______________________________________, открытый в кредитной организации

(в случае предоставления выплаты).

С порядком предоставления путевки/сертификата на детский  отдых  и  (или)

компенсации стоимости путевки в детский лагерь ознакомлен (а).

                _________________________ (подпись)

Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

посредством личного обращения в Уполномоченный орган:

в форме электронного документа;

в форме документа на бумажном носителе;

почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на бумажном

носителе);

(отправлением по электронной  почте  (в  форме  электронного документа  и

только   в  случаях,  прямо  предусмотренных  в  действующих  нормативных

правовых актах);

посредством личного обращения  в  многофункциональный  центр  (только  на

бумажном носителе);

посредством   направления   через   ЕПГУ  (только  в  форме  электронного

документа);

посредством   направления  через  РПГУ  (при  наличии)  (только  в  форме

электронного документа).

                                           _____________________(подпись)

Даю согласие на обработку  указанных  выше  моих  персональных  данных, а

также  персональных  данных  моего  ребенка  в  объеме,  необходимом  для

предоставления муниципальной услуги.

                                          ______________________(подпись)

"___" _________________20___ г.           Подпись________________________