Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

      Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги 

                                   В (наименование органа государственной

                                   власти, органа местного самоуправления

                                   субъекта      Российской    Федерации,

                                   предоставляющего муниципальную услугу)

                                   от ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне путевку/сертификат на детский отдых и (или)

произвести  компенсацию стоимости путевки в организацию отдыха детей и их

оздоровления для моего ребенка (Фамилия И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка

                       к той или иной категории)

Денежные средства прошу перечислить:

на лицевой счет N _____________________, открытый в кредитной организации

(в случае предоставления выплаты).

     С  порядком  предоставления  путевки/сертификата  на детский отдых и

(или) компенсации стоимости путевки в детский лагерь ознакомлен(а).

                                              __________________(подпись)

     Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

 /-\

 \-/ посредством личного обращения в Уполномоченный орган:

 /-\

 \-/ в форме электронного документа;

 /-\

 \-/ в форме документа на бумажном носителе;

 /-\

 \-/ почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный в заявлении (только на

бумажном носителе);

 /-\

 \-/ отправлением по электронной почте (в  форме  электронного  документа

и только в случаях, прямо предусмотренных в действующих нормативных

правовых актах);

 /-\

 \-/ посредством направления через  ЕПГУ  (только  в  форме  электронного

документа);

 /-\

 \-/ посредством направления через РПГУ (при  наличии)  (только  в  форме

электронного документа).

                                              __________________(подпись)

     Даю  согласие  на обработку указанных выше моих персональных данных,

а  также  персональных  данных  моего  ребенка  в объеме, необходимом для

предоставления муниципальной услуги.

                                              __________________(подпись)

"____" _____________ 20__ г.              Подпись _______________________