Приложение 1. Форма заявления на участие ЕРЭ по родным языкам и литературе

Приложение 1
к приказу Минобрнауки РС (Я)
от "12" января 2023 г. N 01-03/30

Форма заявления
на участие ЕРЭ по родным языкам и литературе

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                                            (Руководителю

                                             образовательной организации)

Заявление

   /--------------------------------------------------------------------\

Я, |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------------------------------------------------/

                                 фамилия

                                  имя

                                 отчество

               /---\ /---\ /-------\

Дата рождения: | | |.| | |.| | | | |

               \---/ \---/ \-------/

Наименование документа, удостоверяющего личность

      /-------\           /-------------------\

Серия | | | | |     Номер | | | | | | | | | | |

      \-------/           \-------------------/

     /-\         /-\

Пол: | | Мужской | | Женский,

     \-/         \-/

прошу зарегистрировать  меня  для  участия  в  ЕРЭ  по  следующим учебным

предметам:

Наименование родных языков	Отметка о выборе	Досрочный период		Основной период
		05.04.23 г.	10.04.23 г. (резерв)	07.06.23 г.	30.06.23 г. (резерв)
Якутский язык и литература
Эвенский язык и литература
Эвенкийский язык и литература
Юкагирский язык и литература

Прошу  создать  условия,  учитывающие  состояние  здоровья,   особенности

психофизического развития, для сдачи ЕРЭ подтверждаемого:

/-\

| | Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

\-/

/-\

| | Оригиналом или заверенной в  установленном  порядке  копией  справки,

\-/ подтверждающей факт установления инвалидности,  выданной  федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы

Указать   дополнительные   условия,   учитывающие   состояние   здоровья,

особенности психофизического развития

/-\

| | Специализированная аудитория

\-/

/-\

| | Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕРЭ на

\-/ 1,5 часа

/-\

| | _____________________________________________________________________

\-/ _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

     (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

  учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

C  Порядком   и   правилами   проведения   ЕРЭ  в  2023 году   ознакомлен

(ознакомлена)

Подпись заявителя ____________/ ____________________ (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20___ г.

            /---------------------\

Контактный  | | | | | | | | | | | | телефон

            \---------------------/

                      /---------------------\

Регистрационный номер | | | | | | | | | | | |

                      \---------------------/