Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
муниципального образования
"город Десногорск" Смоленской области
от 22.08.2022 N 599

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Приём заявлений, постановка на учёт и
зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)

Форма

                                                   Комитет по образованию

ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет для перевода из одного образовательного учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования, в другое образовательное учреждение, реализующее основную образовательную программу дошкольного образования

     1._________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного

                       представителя) ребенка)

     гражданство_______________________________________________,

     проживающий(ая) в Российской Федерации:

     адрес места жительства*_____________________________________________

     адрес места пребывания**____________________________________________

     адрес фактического проживания***____________________________________

     адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) _____________.

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

    Являюсь по отношению к ребенку_______________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

	родителем,		усыновителем,		другим лицом.
	опекуном,		попечителем,

              (сделать отметку в соответствующем квадрате)

     2.  Прошу  поставить на учет для перевода из одного образовательного

учреждения,  реализующего  основную образовательную программу дошкольного

образования,  в  другое  образовательное учреждение, реализующее основную

образовательную программу дошкольного образования, ребенка ______________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения

                         (число, месяц, год)

     гражданство________________________________________________________,

     проживающего(ую) в Российской Федерации:

     адрес места жительства*_____________________________________________

     адрес места пребывания**____________________________________________

     адрес фактического проживания***____________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

     Из _________________________________________________________________

     (наименование образовательного учреждения, реализующего основную

   образовательную программу дошкольного образования, которое посещает

                               ребенок)

     в 1.________________________________________________________________

    (наименование образовательного учреждения, реализующего основную

     образовательную программу дошкольного образования, являющегося

                     приоритетным для заявителя)

     2.__________________________________________________________________

    (наименование образовательного учреждения, реализующего основную

 образовательную программу дошкольного образования, являющегося вторым по

                     приоритетности для заявителя)

     3. _________________________________________________________________

      (наименование образовательного учреждения, реализующего основную

образовательную программу дошкольного образования, являющегося третьим по

                     приоритетности для заявителя)

     Наличие  потребности  в  организации образовательной деятельности по

адаптированной  образовательной  программе  в  группе компенсирующего или

комбинированного вида (сделать отметку в соответствующем квадрате):

	имеется
	не имеется.

Заключение (рекомендации) ПМПК от "____" ________20_____ N ______________

(при наличии).

     3. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа

     4. Прошу (сделать отметки в соответствующем квадрате):

			осуществлять информирование в ходе предоставления государственной услуги путем направления информации по электронной почте:
			(адрес электронной почты заявителя (представителя заявителя)

	осуществлять информирование в ходе предоставления государственной услуги путем направления информации в личный кабинет на Едином портале и (или) Региональном портале.

     5.  Достоверность  сведений  и  прилагаемых  документов, указанных в

настоящем заявлении, подтверждаю.

6.

Я, как представитель ребенка, согласен на хранение и обработку в электронном виде его и моих персональных данных

"___" __________20___ __________________ ________________________________

            (дата)    (подпись заявителя       (расшифровка подписи)

                   (представителя заявителя)

-----------------------------

* Указывается полный адрес места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.