Приложение 1

Приложение 1
к Порядку выплаты материальной
помощи на ремонт жилых помещений
отдельным категориям граждан Республики
Крым (в редакции постановления Совета
министров Республики Крым
от "13" января 2023 года N 16)

                                    Форма

                                    Руководителю

                                    _______________________________

                                    (наименование органа труда и

                                     социальной защиты населения)

                                    от_____________________________

                                    (фамилия, имя, отчество полностью)

                                    _______________________________

                                    _______________________________

                                                 (адрес)

                                    _______________________________

                                    тел.:___________________________

                                    удостоверение о праве на льготы:

                                    _______________________________

                                   (серия, N, дата выдачи, кем выдано)

                                    _______________________________

                                    Паспорт: серия _________N________

                                    дата выдачи_____________________

                                    Кем выдан______________________

                                    _______________________________

                                Заявление

Прошу  предоставить  дополнительную  меру  социальной  поддержки,

установленную   Государственной   программой      Республики Крым

"Социальная  поддержка  граждан  Республики  Крым",  утвержденной

постановлением Совета министров Республики Крым от 3 декабря 2020

года N 751.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. 2. 3. 4.

Прошу выплатить мне установленную материальную помощь через

____________________________________________________________

кредитное учреждение (банк): ____________________________________

                                  (реквизиты банка и номер счета)

Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии

с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года     N 152-ФЗ "О

персональных данных"

"__" ___________20__ г.        ______________________ ___________

                               фамилия, имя, отчество    подпись

Отметка о регистрации заявления

Заявление и документы гр.__________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста (расшифровка подписи)

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста (расшифровка подписи)