Приложение 1. Формы заявлений о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение выплаты гражданам
финансовой помощи в связи с утратой
ими имущества первой необходимости в
результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера"

Формы заявлений

Форма 1

Директору Департамента

региональной безопасности -

заместителю Губернатора

Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры

________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости на территории: ____________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование муниципального образования Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры, причина утраты, дата утраты)

_________________________________________________________________.

(способ выплаты: через кредитные организации или организации

почтовой связи)

Контактные данные гражданина: ______________________________________

                                   (адрес электронной почты)

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________________

Расчетный счет: ___________________________________

Наименование банка: _______________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты ____________________________

"___" _____________ г. _________________ _____________________________

           (дата)          (подпись)       (фамилия, инициалы)

Форма 2

Директору Департамента

региональной безопасности -

заместителю Губернатора

Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

__________________________________________________________________

выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости на территории: ____________________________________________,

_________________________________________________________________

(наименование муниципального образования Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры, причина утраты, дата утраты)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

иностранного государства, либо данные документа, удостоверяющего

личность)

2. ________________________________________________________________