Приложение N 1. Заявление на предоставление денежной выплаты в виде компенсации оплаты стоимости проезда

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению мер социальной
поддержки отдельным категориям
граждан на территории городского
округа Архангельской области "Котлас"

                                         Главе городского округа "Котлас"

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                         проживающего(щей) по адресу:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         телефон:

                                         ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить денежную выплату в виде компенсации  оплаты  стоимости

проезда _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаю требуемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт ______________ N ______________ выдан ___________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС N _________________________________________________________________

Сведения о составе семьи: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты банковского счёта, на который подлежат  перечислению  денежные

средства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В  случае,  если  указывается  банковский   счет,  распоряжение   которым

осуществляется с помощью банковской платежной карты, необходимо указать -

"карточный счет".

     Предупрежден(а)  об   ответственности   за   предоставление   ложной

информации и недостоверных данных. Против  проверки  представленных  мною

сведений не возражаю.

______________ дата                             _________________ подпись