Приложение

Приложение
к решению Думы Шелеховского
муниципального района
от 27.10.2022 N 36-рд

"Приложение
к Порядку назначения и проведения
опроса граждан в Шелеховском районе"

                        Опрос граждан

        в Шелеховском районе или его части по вопросу

_________________________________________________________________________

     Список  участников  опроса  граждан  по  участку  местного  опроса N

_______ (1)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника местного опроса	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта гражданина или заменяющего его документа (2)	Подпись участника опроса	Подпись участника опроса о согласии на обработку его персональных данных	Дата голосования	Особые отметки
1
2
...

     Подписи   членов  комиссии,  организующей  местный  опрос,  и  (или)

участковой  комиссии  местного  опроса,  осуществлявших заполнение списка

участников местного опроса:

________________________________________ ________________________________

     (фамилия, имя, отчество)                        (подпись)

________________________________________ ________________________________

     (фамилия, имя, отчество)                        (подпись)

________________________________________ ________________________________

     (фамилия, имя, отчество)                        (подпись)

________________________________________ ________________________________

     (фамилия, имя, отчество)                        (подпись)

     Число  участников  местного  опроса,  внесенных  в список участников

местного опроса ____________ (3).

     Число    опросных   листов,  выданных  участникам  местного  опроса,

проголосовавшим в помещении для голосования, ________ 3.

     Число    опросных   листов,  выданных  участникам  местного  опроса,

проголосовавшим вне помещения для голосования, ____________ 3.

     Подпись    члена   комиссии  местного  опроса  (участковой  комиссии

местного    опроса),  проставившего  суммарные  данные  на  этому  списку

участников местного опроса, _________ 3.

_____________________________

     (1)  Указывается при наличии участков местного опроса, в ином случае

не заполняется.

     (2)  Документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации,

являются:  военный  билет,  временное  удостоверение,  выдаваемое  взамен

военного  билета,  или  удостоверение личности (для лиц, которые проходят

военную  службу);  временное удостоверение личности гражданина Российской

Федерации,    выдаваемое    на   период  оформления  паспорта;  документ,

удостоверяющий  личность  гражданина  Российской  Федерации,  по которому

гражданин Российской Федерации осуществляет въезд в Российскую Федерацию.

     (3)    Заполняется    при    проведении   местного  опроса  в  форме

консультативного местного референдума.".