Приложение 1. Образец направления на исследование клинического материала

Приложение 1
к МУ 4.2.3744-22
(рекомендуемый образец)

Образец направления
на исследование клинического материала

1. Адрес и наименование организации, куда направляется проба (пробы)

_________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) больного ________________________

Пол, возраст

Место жительства больного _______________________________________________

Дата заболевания ________________________________________________________

Дата обращения за медицинской помощью ___________________________________

Дата госпитализации _____________________________________________________

Диагноз предварительный _________________________________________________

3. Особенности эпидемиологического анамнеза _____________________________

_________________________________________________________________________

4. Проводилась ли антибактериальная терапия до взятия материала:

- дата проведения _______________________________________________________

- какие использовались препараты ________________________________________

- какая доза ____________________________________________________________

5. Вид материала, взятого для бактериологического исследования

6. Дата и час забора материала __________________________________________

7. Цель исследования ____________________________________________________

8. Наименование организации, должность, Ф.И.О. лица,  направляющего пробу

(пробы) _________________________________________________________________

                                           ____________________ (подпись)

9. Время доставки пробы (проб) (час, минуты, дата, месяц, год)

10. Кто принял пробы ____________________________________________________

__________________________________________ (Ф.И.О., занимаемая должность)

11. Адрес,  по  которому  следует сообщить результаты бактериологического

исследования

_________________________________________________________________________