Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
от 12.01.2023 N 15-2

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством лесного, охотничьего
хозяйства и природопользования Пензенской области
государственной услуги по выдаче и аннулированию
охотничьих билетов единого федерального образца

                            В Министерство лесного, охотничьего хозяйства

                                  и природопользования Пензенской области

            Заявление об аннулировании охотничьего билета

                    единого федерального образца

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________

_________________________________________________________________________

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета: ______________________

                    (при наличии)

3. Почтовый адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Номер контактного телефона: __________________________________________

5. Адрес электронной почты: _____________________________________________

       (при наличии)

     Прошу аннулировать мой охотничий билет единого федерального  образца

серия _____ N ________, выданный мне "___" ____________ 20_____ года.".