Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
от 12.01.2023 N 15-2

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством лесного, охотничьего
хозяйства и природопользования Пензенской области
государственной услуги по выдаче и аннулированию
охотничьих билетов единого федерального образца

                            В Министерство лесного, охотничьего хозяйства

                                  и природопользования Пензенской области

  Заявление о получении охотничьего билета единого федерального образца

                                                             /----------\

Фамилия ___________________       Дата рождения: ____________|          |

Имя _______________________       Место рождения: ___________|   Место  |

Отчество                                                     | для фото |

(при наличии) _____________       ___________________________|30 x 40 мм|

                                                             |          |

Страховой номер индивидуального лицевого счета: _____________\----------/

                 (при наличии)

                 /--\     Место постоянной регистрации отсутствует,  /--\

Место жительства |  |     указанный адрес является местом временного |  |

                 \--/     пребывания                                 \--/

(отметить нужное, проставив знак "X" в соответствующем поле)

                                          Пензенская область

Субъект Российской Федерации ____________________________________________

Муниципальный район _____________________________________________________

Населенный пункт (город, село, деревня) _________________________________

Улица, проспект, переулок _______________________________________________

                                    Дом _____ Корпус _____ Квартира _____

Контактные телефоны: Мобильный ____________________ Домашний ____________

                               Примечание: номера телефонов указываются

                                            с кодом города

E-mail ______________________

Данные основного документа, удостоверяющего личность:

серия _________ N _________ дата выдачи _________________________________

выдавший орган __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Национальность(*) _______________________________________________________

Сведения об осуществлении охоты в качестве основы своего существования(*)

________________________________________________________________________.

Сведения    о    работодателе    (юридическом   лице   /   индивидуальном

предпринимателе)(*):

наименование или фамилия, имя,

отчество (при наличии)(*) _______________________________________________

организационно-правовая форма(*) ________________________________________

почтовый адрес(*) _______________________________________________________

адрес электронной почты(*) ______________________________________________

номер контактного телефона(*) ___________________________________________

Примечание: текстовые поля, помеченные знаком "*", заполняются по желанию заявителя.

     Прошу  предоставить  государственную услугу и выдать охотничий билет

единого федерального образца.

     - документы, необходимые для предоставления государственной  услуги,

на _____ л. прилагаются (две личные фотографии размером 30 x 40 мм; копия

основного документа, удостоверяющего личность, в необходимом для оказания

государственной услуги объеме);

     - с требованиями охотничьего минимума ознакомлен;

     - непогашенной  или  неснятой  судимости  за  совершение умышленного

преступления не имею.

             ___________________   _________________   __________________

                /И.О. Фамилия/         /подпись/             /дата/

(Оборотная сторона)

     Прошу выдать охотничий билет единого федерального образца  следующим

способом:

/-\

\-/ посредством  личного  обращения  в  Министерство лесного, охотничьего

хозяйства и природопользования Пензенской области.

/-\

\-/ посредством  личного  обращения  в  Многофункциональный  центр  через

которое было подано заявление.

       (отметить нужное проставив знак "X" в соответствующем поле)

_________________________________________________________________________

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу вручить:

/-\

\-/ лично

/-\

\-/ направить по почте

/-\

\-/ в форме электронного документа

/-\

\-/ через многофункциональный центр

       (отметить нужное проставив знак "X" в соответствующем поле)

_________________________________________________________________________

Расписка заявителя о получении охотничьего билета:

Я _______________________________________ получил охотничий билет единого

              (Ф.И.О.)

федерального образца, серия _____ N _______        ______________________

                                                     /подпись заявителя/

Служебные отметки.

Заявление поступило:	Выдан охотничий билет	серия	номер	дата выдачи
дата:
вх. N:
Выдал охотничий билет: _____________________ (И.О. Фамилия, подпись)

".