Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
от 12.01.2023 N 15-2

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Министерством лесного, охотничьего
хозяйства и природопользования Пензенской области
государственной услуги по выдаче и аннулированию
охотничьих билетов единого федерального образца

                            В Министерство лесного, охотничьего хозяйства

                                  и природопользования Пензенской области

  Заявление о получении охотничьего билета единого федерального образца

                          взамен утраченного

                                                             /----------\

Фамилия ___________________       Дата рождения: ____________|          |

Имя _______________________       Место рождения: ___________|   Место  |

Отчество                                                     | для фото |

(при наличии) _____________       ___________________________|30 x 40 мм|

                                                             |          |

Страховой номер индивидуального лицевого счета: _____________\----------/

                (при наличии)

                 /--\     Место постоянной регистрации отсутствует,  /--\

Место жительства |  |     указанный адрес является местом временного |  |

                 \--/     пребывания                                 \--/

(отметить нужное, проставив знак "X" в соответствующем пребывания поле)

                                          Пензенская область

Субъект Российской Федерации ____________________________________________

Муниципальный район _____________________________________________________

Населенный пункт (город, село, деревня) _________________________________

Улица, проспект, переулок _______________________________________________

                                    Дом _____ Корпус _____ Квартира _____

Контактные телефоны: Мобильный ____________________ Домашний ____________

                               Примечание: номера телефонов указываются

                                            с кодом города

E-mail ___________________________

Данные основного документа, удостоверяющего личность:

серия _________ N _________ дата выдачи _________________________________

выдавший орган __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Национальность(*) _______________________________________________________

Сведения об осуществлении охоты в качестве основы своего существования(*)

________________________________________________________________________.

Сведения    о    работодателе    (юридическом   лице   /   индивидуальном

предпринимателе)(*):

наименование или фамилия, имя,

отчество (при наличии)(*) _______________________________________________

организационно-правовая форма(*) ________________________________________

почтовый адрес(*) _______________________________________________________

адрес электронной почты(*) ______________________________________________

номер контактного телефона(*) ___________________________________________

Примечание: текстовые поля, помеченные знаком "*", заполняются по желанию заявителя.

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  и  выдать  мне   новый

охотничий  билет  единого  федерального   образца   взамен   утраченного:

серия _________ N ______.

     - документы, необходимые для предоставления государственной  услуги,

на _____ л. Прилагаются (две личные фотографии размером 30 x 40 мм; копия

основного документа, удостоверяющего личность, в необходимом для оказания

госу